孙天福教授运用当归芍药散治疗水肿的临床经验

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　　【摘 要】 水肿的形成一般与多个脏腑相关，病因相对复杂，主要因体内水液代谢障碍，影响气血水的运行，而当归芍药散具有活血利水之功，为血水并治常用方。 文章主要介绍了孙天福教授用当归芍药散治疗水肿的临床经验。
　　【关键词】 当归芍药散;水肿;临床经验
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）1-0070-03
　　 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿，其因全身气化功能障碍， 涉及多个脏腑，主要与肺脾肾三脏相关，进而影响气血水的运行，导致水肿[1]。当归芍药散出自于《金匮要略》，原方主要是针对妊娠腹中疼痛，或妇人腹中诸疾痛而设，临证依据异病同治之则，可以用于治疗水肿，其由白芍、当归、川芎、茯苓、泽泻、白术组成，具有活血利水之功，为血水并治的常用方[2]。孙天福教授是全国名老中医袁海波教授学术经验继承人，为第二批全国优秀中医临床人才，潜心研究中医经典著作，从医三十余年，积累很多临床经验，现将其应用当归芍药散加减治疗水肿临床经验总结如下。
　　1 水肿的证候特点
　　水肿的形成与肺脾肾三脏功能失调相关，如《景岳全书·肿胀》而言：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”其与肝脏关系也密切，《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病，凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿……皆肝气之不得疏畅所致也，或肝虚而力不能疏，或肝郁而力不得疏，日久遂气停血滞，水邪泛滥。”[3]。孙天福教授结合自己多年临床经验认为本病多因情志不畅、年老体虚、脏器功能失调等影响，致使肺失通调、肝失疏泄、脾失健运、肾失开阖，气血水运行失调，最终导致瘀水互结、泛于肌肤。
　　 肺主一身之气，其宣发肃降、通调水道的功能对体内水液运行、输布、排泄起调节作用。气行则水行，若肺失宣降，导致水液代谢障碍，而致水肿。肝主疏泄，调畅情志，若情志不畅、肝失疏泄，气机阻滞，血流不畅，亦可使水湿泛于肌肤，正如《金匮要略·水气病脉证并治》中提到“血不利则为水”，血从水化泛溢肤表，发为水肿。脾居中焦，主运化水湿，为气血生化之源，同时也是全身气机升降、水液代谢的枢纽。《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化，布散水精，喜燥恶湿，升清降浊，若脾失健运，水湿内停，湿反困脾，水肿乃成。肾为先天之本， 主行水， 肾阳的气化功能对全身水液代谢有重要作用。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为肘肿。”肾阳不足， 不能化气行水， 同时膀胱气化失常，水液内停， 形成水肿。由此可见，水液代谢与多脏密切，肺失宣降，肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，脾失健运，水湿困脾，湿邪伤阳，进一步致脾肾阳虚，寒凝血瘀，瘀水互结发为水肿。病程日久，气滞血瘀水停则贯穿整个疾病，导致疾病缠绵难愈，变化多端。
　　2 当归芍药散的方药特点
　　当归芍药散首见于《金匮要略》，由当归、川芎、芍药为血分药，泽泻、茯苓、白术为气分药组成，具有补血活血疏肝，健脾化湿利水之效，为血水同治之方，此方虽有6味药物组成，但祛邪扶正，气血皆治，凡属气血水运行失常病候皆可使用[4]。孙天福教授结合水肿的证候特点及当归芍药散组方特点，用此方来辨治此病。白芍味酸苦而性微寒，入肝、脾二经，《神农本草经》曰：“主治邪气腹痛，除血痹，……止痛，利小便，益气。”既擅长养血柔肝疏肝，缓急止痛，又能活血利水，一药多用。当归辛甘而温，主入肝经，《日华子本草》記载：“主治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖。”其具有养血活血，为血中之润药。川芎辛温，善走血海而活血行气，配合白芍、当归，以治疗瘀阻血络，同时可以补肝体而助肝用，肝疏泄功能健全，使气血调达，瘀血水湿得以祛除。白术、茯苓益气健脾，白术苦温燥湿，使湿从内化，茯苓甘淡渗湿，使湿从下走。其一燥一渗，运利结合，健脾而去水。泽泻甘淡性寒，入肾与膀胱经，利水渗湿，通浊气而和脾，合茯苓则渗利之功尤为显著，且可补土制水，故具肿消不易反复之效。全方以当归、白芍、川芎柔肝活血利水，白术、茯苓、泽泻健脾渗湿利水，诸药合用，攻补兼施，共奏疏肝健脾，活血利水之效。孙天福教授常根据其症状要点调整用药，如气虚之象明显，加黄芪、防己（防己黄芪汤）;寒象明显，加桂枝（苓桂术甘汤），甚者加附子（真武汤）;热象明显，加黄芩（黄芩汤）;气滞明显，加柴胡、枳壳（四逆散）;瘀血水结成有形之肿块，加桂枝、猪苓（五苓散）;水湿较重，加薏苡仁、冬瓜皮、车前子以加强利湿之效;瘀血较重，加重泽兰、益母草活血利水;腰痛重者，加杜仲、牛膝补益肝肾;眠差者，加酸枣仁、柏子仁养肝助眠;便秘者可加重当归用量以润肠通便，同时并加大黄通腑泻浊，推陈出新。
　　3 病案举例
　　3.1 病案1 患者王某，女，50岁，教师，2018年4月14日初诊。1年前无明显诱因自觉颜面、肢体肿胀，情绪激动或大量活动后加重，于当地医院检查结果均未见明显异常，经治疗效果欠佳，遂来我处就诊。现症见： 颜面、肢体肿胀，情绪激动或大量活动后明显，伴头晕，烦躁，乏力，纳一般，眠差，多梦，面色晦黯，痛经，经量偏少，色暗，有血块，二便调。舌尖偏红，舌质淡暗，苔薄黄，脉弦细。辨证为肝郁脾虚，兼血瘀证。处方： 当归20g，赤芍50g，川芎15g，茯苓20g，泽泻30g，炒白术15g，酸枣仁30g，柏子仁20g，益母草15g，泽兰20g，香附10，栀子15g，淡豆豉20g，炙甘草6g，7剂，水煎服。
　　 2018年4月21日二诊：自觉肿胀减轻，烦躁感减轻，心情相对舒畅，睡眠好转，原方基础上加用菟丝子15g，女贞子15g，继服7剂后，水肿明显好转，精神好转，睡眠改善，而后又自服 14剂，以巩固疗效。 　　按语：本病考虑为特发性水肿，是一种功能性水肿，多发生于青中年女性，与情绪、睡眠、月经、天气及劳累相关，一般考虑为内分泌功能失调所致。属于中医学“水肿”的范畴，其多与肺脾肾等脏腑相关，多考虑为女性，与肝经有着密切相关。水得阳则化为气，气得阴则化为水，水不运行，液体潴留于体内为之肿，故水的潴留赖于气，气行则水行，气滞则水停，气的运行与肺脾肾三脏相关，肺主一身之气，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，肾之精气化身为先天元气，这些脏腑功能的运行，与肝的疏泄息息相关。肝气疏泄得当，则气机通畅，水道通利，反之则气机郁结，水液淤滞而发为水肿。本患者为中年女性，女子以肝为本，年四十，营血亏虚，难以养肝，肝失疏泄，肝气郁结，郁而化热，出现烦躁，气滞血瘀，瘀阻脉络，导致痛经;肝郁乘脾，脾失健运，水湿内停，脾不升清，痰蒙神窍，头昏沉，湿瘀化火，痰火扰神，眠差，梦多。所以当从肝脾肾而论治，结合病机，方选当归芍药散加减。方中当归、赤芍、川芎调血柔肝，白术、茯苓、泽泻补脾渗湿，使养血柔肝不碍脾胃，淡渗利湿不伤阴血。加以酸枣仁、柏子仁养肝血，助睡眠，益母草、泽兰增强活血利水之效，香附以疏肝理气调中，栀子、淡豆豉以清熱除烦，宣发郁热，炙甘草调和诸药。《素问·上古天真论》所言：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭.”肾阴阳失衡，气血失调。肾主气化，开阖不利，水液内停，加重水肿，后期加用菟丝子、女贞子以补肾阴阳，肾气的开阖协调，减轻水肿，巩固治疗。
　　3.2 病案2 患者陈某，女，58岁，工人，2018年12月13日初诊。两年来经常面部及四肢浮肿，时轻时重。近期因事务繁忙浮肿加重，自感面部及四肢憋胀，双下肢呈凹陷性水肿，疲倦乏力，腰酸、胀痛，尿量明显减少，食欲下降，睡眠一般，大便偏稀，已停经。舌质淡胖有齿痕，苔白腻，脉象沉涩。辅助检查：血、尿、大便常规，肝功能、肾功能、电解质，心脏、肾脏彩超均未见异常。辨证属脾肾两亏，水湿内停。处方：当归10g，白芍30g，川芎10g， 炒白术20g，茯苓30g，泽泻20g，黄芪20g，牛膝15g，杜仲20g，冬瓜皮20g，车前子30g，薏苡仁20g，鸡内金10g。7剂，水煎服。
　　 2018年12月20日二诊：浮肿明显消减，尿量增加，仍感四肢憋胀，舌脉同前，原方加川楝子6g，以增强行气活血药力。7剂，水煎服。2018年12月27日三诊：病情继续好转，上方改川楝子改为佛手15g，再服14剂，以巩固疗效。
　　 按语：《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”此即人体身体生理功能处于由盛转衰的阶段。《素问·上古天真论》所言：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”说明肾阴阳失衡，气血失调。肾主气化，肾阳不足，不能温煦经脉，腰部酸困，且开阖不利，水液内停，水停又可引起脉络瘀阻，进一步加重腰痛，血不利则为水，水液溢于肌肤而现颜面及四肢浮肿，水湿困脾，脾失健运，气血乏源，神疲乏力，食欲下降，肝血不足，失于疏泄，肝郁乘脾，加重脾虚，水肿加重，湿性趋下，故见双下肢浮肿明显，舌质暗，苔白腻，脉沉涩，所以当从脾肾肝入手，黄芪、白术益气健脾以助运化水湿，牛膝、杜仲以补肝肾，茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水，冬瓜皮、车前子、薏苡仁加重利水之效，当归、白芍、川芎活血柔肝，鸡内金健脾消食，全方补泻兼施，使脾肾得健，肝得疏泄，水湿得运而获显效。
　　4 小结
　　 水肿是由于脏腑功能失调，气血水运行失常引起，当归芍药散则是血水同治之方。孙天福教授临证中强调，组方要精当， 用药要灵活，若血滞者，三味血分药量宜大;湿盛浮肿者，三味水分药应重用，以达药专力宏之效。
　　参考文献
　　[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：329-332.
　　[2]温蕊瑜.当归芍药散在内科杂病中的治疗运用[J].河南中医，2013， 33（1）：22-24.
　　[3]孙鑫铭，张法荣.张法荣治疗特发性水肿经验[J].山东中医杂志，2019， 38（2）：59-61.
　　[4] 陆渊雷.金匮要略今释[M].北京：人民卫生出版社，1955： 425-427.
　　（收稿日期：2019-10-13 编辑：陶希睿）
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