经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤摘除术围手术期的护理

来源:用户上传      作者: 郑晓燕　许　谦　林祥娥

　　[摘要] 目的：探讨经鼻内镜治疗鼻咽纤维血管瘤的围手术期护理。方法：对采用技术动脉插管造影栓塞配合手术治疗鼻咽纤维血管瘤的护理进行回顾性总结。结果：27例均一次造影栓塞成功， 27例好转出院。结论：数字减影血管造影治疗鼻咽纤维血管瘤可大大降低手术危险性及术后复发率，减轻病人的痛苦，护理人员应具备相关业务的护理知识。
　　[关键词] 纤维血管瘤 围手术期 护理
　　
　　鼻咽纤维血管瘤是耳鼻喉科常见良性肿瘤，是一种生长部位隐蔽，瘤体生长迅速，血管丰富，易侵蚀颅底骨质、并向鼻窦、眼眶及颅底扩展的鼻咽部的良性肿瘤；好发于男性青壮年，常可导致大出血而危及生命。经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤摘除术患者有其特殊的护理方法,充分的围手术期护理是手术成功的关键之一。现将我们的护理体会介绍如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　我科自1983年至2006年间共收治患者27例，其中男性25例，女性2例，年龄最大者23岁，最小者11岁。术前均行数字减影血管造影(digital subtraction gioeaphy，DSA)和栓塞术。均采用经鼻内镜手术摘除治疗,效果良好。
　　
　　2 护理体会
　　
　　2.1 术前心理护理与术前指导，疾病是一个应激原，影响病人的日常生活，改变患者原有的生活习惯，使病人产生一定的心理变化和心理问题，此类病人常常因鼻腔反复出血导致精神高度紧张，加之对疾病和手术方式的不了解，患者往往会存在恐惧、焦虑、抑郁等多种的心理问题。这就要求我们护理人员要主动与患者沟通，讲解引起出血的各种诱因，介绍成功病例、手术方式步骤及围手术期注意事项；指导进食高热量、高蛋白、高维生素且易消化的饮食等；善于了解和发现，有针对性的将心理护理贯穿与治疗全过程，使患者减轻心理负担，以良好的身心状态配合治疗。
　　2.1.1 焦虑恐惧心理
　　这类病人产生这种心理状态的主要原因是：怀疑自己得了鼻咽癌等其他严重疾病，害怕手术及术后出现大出血等并发症。其主要表现为心神不安，情绪烦躁，失眠等，针对这种情况，我们鼓励病人向护士或家人宣泄自己的不安、疑虑和害怕；并耐心向病人讲解有关鼻咽纤维血管瘤的相关知识，使他们对自己所患疾病有明确的认识；举一些治愈的病例，介绍医护人员的情况，让患者增加信心；并让一位病人熟悉的信任的家人陪伴病人；必要时，可以指导患者进行一定放松训练：如深呼吸，听音乐等，缓解患者的焦虑情绪。
　　2.1.2 抑郁心理
　　这主要是因为有的病人由于离开了亲人，改变了生活环境，担心失去健康而产生的一种心理状态，其表现为神情忧郁、沉默寡言及对生活的无助感等。针对这种情况，我们主动与患者接近交谈，做到态度和蔼可亲；在生活上给予关心照顾，鼓励患者参与力所能及的自理活动；鼓励患者家属及朋友为患者提供心理支持等。通过我们的心理护理，提高了患者的自信，缓解患者的焦虑、抑郁心理 ，能较好的配合手术。［1］
　　2. 2 DSA护理要点
　　2.2.1 术前护理 行DSA术选择性栓塞肿瘤的供血动脉，能够有效减少鼻内镜术中的出血。术前应向患者家属解释DSA术的目的，介入前应清淡饮食，适当控制饮水，以防排尿过多影响手术进行；训练病人卧位排尿，使用便器，并说明其必要性。
　　2.2.2 术后护理 ①患者回病房后取平卧位，术侧肢体需保持直位24小时，并用绷带压迫穿刺侧股动脉处6 小时，避免过早下床活动。②术后由于栓塞剂和栓塞后局部组织缺血可能会患者会出现吸收性低热、张口困难、面部麻木、头痛、恶心、呕吐等症状，护士应耐心向患者讲解解释原因，并告知上述症状一般在术后5 －7 天可消失，鼓励病人充分饮水以利于造影剂的排出。③术后严密观察穿刺点敷料渗出情况；患者有无出现双目失明、面瘫、脑栓塞等因DSA术中栓子反流而导致严重并发症；密切注意观察术侧股动脉有无出现动脉栓塞等“5P”征：疼痛(Pain)、麻木(Parasthsia)、运动障碍(Paralysis)、无脉 (Pulseless)、苍白(Palor)，[2]护士应观察患肢足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉及脚趾运动的功能，一旦发现异常立即报告医生，采取措施。
　　2.3 鼻内窥镜术前护理 术前一日清洁口腔，并剪去鼻毛，刮去胡须，以减少感染机会；提前采好血标本，做好交叉配血实验，根据病情备足血量；术前6至8小时禁食水；保证患者得到充分的休息和睡眠，让患者以良好的精神状态接受手术。
　　2.4 术后护理
　　2.4.1 体位 正确的体位有助于减少术后并发症和增进患者的舒适。局麻患者取半卧位，头偏向一侧，这样可减轻头部充血，防止和减少咳嗽及分泌物对术区的刺激，同时有利于分泌物的引流，保持呼吸道通畅。对全麻未醒的患者则应采取平卧侧头位，使口腔分泌物能顺利流出，防止吸入气管及咽入胃内，造成窒息和呕吐。
　　2.4.2 监测生命体征 给予心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测，测体温。病变范围较大尤其是涉颅手术，密切观察瞳孔、神志变化，记24h出入量，防止和及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。
　　2.4.3 保持呼吸道通畅 密切观察呼吸变化，判断是否存在呼吸加深、加快，面罩给氧，检查鼻咽部填塞物有无松脱，嘱患者吐出或吸出咽部分泌物，发现异常及时报告医生处理。
　　2.4.4 观察预防鼻咽部出血 主要包括观察鼻腔分泌物的性质、量，判断有无活动性出血，给予局部冰袋冷敷，以减少出血；观察患者有无频繁的吞咽动作，嘱患者将咽部分泌物吐出，以免咽入胃内，刺激胃粘膜引起不适，同时便于观察统计出血量；保持填塞物固定，发现有较多渗血及呼吸不畅时，检查填塞物有无松脱并及时报告医生；抽出鼻咽部填塞物后，用呋麻滴鼻液和复方薄荷油交替滴鼻，嘱患者不要擤鼻、挖鼻、避免打喷嚏；保持大便通畅，预防由于便秘增加腹压导致血管破裂再次出血；麻醉复苏后，采取半卧位，以减轻头面部充血肿胀，降低鼻咽部血管的压力，减少术后出血。
　　2.4.5 保持口腔清洁和湿润 由于术后患者卧床，口腔内易滋生细菌，口腔清洁度影响到口腔内伤口的愈合，因此口腔护理非常重要。保持病室适宜的温度和湿度，从手术的次日开始，给予病人生理盐水行口腔护理。指导患者正确用口呼吸，并用生理盐水纱布覆盖嘴唇。每次饭后用1／5000呋喃西林漱口，保持口腔清洁。
　　2.4.6 饮食护理 因术后鼻腔填塞物易导致血管破裂，而进食时又会引起鼻腔填塞物蠕动，故患者术后应进有营养的流质，减少口腔运动。患者因疼痛，常不敢下咽,应鼓励患者多进食，可少食多餐，以满足机体的需要。同时要合理搭配饮食,给予高蛋白、高维生素食物，使手术切口尽快愈合。
　　2.4.7 并发症的观察 观察术后并发症尤为重要，下列情况极易引起呼吸困难：①软腭或舌根肿胀：病人表现为极度的紧张、焦虑、大汗，吸气性呼吸困难，明显的三凹征，严重时出现紫绀，应立即用压舌板按压舌后l／3处或采用口咽通气道使咽腔扩大，缓解呼吸困难。若考虑为舌体、咽峡水肿所致，可遵医嘱静脉推注地塞米松5～10mg，必要时每天可用2～3次 [3] 。②后鼻孔纱球脱落：应立即嘱患者用力咯出或用长血管钳及时取出。③呕吐物误吸气道：此时应立即将病人头偏向一侧或取半卧位，清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅。[4]如果肿瘤已经侵犯到颅底，护理上除应密切观察患者的生命体征的变化，正确记录每小时出入量外，还应严密观察患者的意识：意识状态是反映颅脑损伤轻重最客观的指标之一；注意瞳孔的变化；瞳孔的变化是诊断颅脑损伤后颅内压增高和脑疝形成比较简单、迅速而可靠的指标，是早期估计病情的重要内容之一。一旦患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍突然加重、烦躁、脉搏先快后慢、呼吸先快后慢而不规则等提示颅内压升高，是脑疝的早期表现，应及时报告医生给予降颅压等处理。
　　
　　3 小结
　　
　　经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤摘除患者围手术期的护理贯穿于术前和术后。术前应注意病人的心理护理，消除患者的恐惧、忧虑、紧张心理，使患者以最佳的心理状态接受手术；术后24h应严密观察生命体征，术后患者回病房,应按时进行生命体征的记录,并保持呼吸道通畅。密切观察鼻腔填塞物的出血情况，观察有无隐性出血；同时要合理搭配饮食,促进手术切口的愈合。
　　鼻咽纤维血管瘤极易发生大出血，无论术前术后均需做好抢救准备，我们认为护理重点放在术前的心理疏导、术后全麻复苏期的护理及并发症的观察和应急处理上。
　　
　　参考文献
　　[1] 李小妹.医院中常见病人心理问题及护理[J].现代临床医学临床诊断、护理及康复进展护理分册, 2006 ,50
　　[2] 卫琦泉. 数字减影血管造影辅助鼻内镜治疗鼻咽纤维血管瘤的护理 [J]．临床医学与护理研究, 2004,4(3):53
　　[3] 王正敏，陆书昌. 现代耳鼻咽喉科[M]. 北京：人民军医出版社： 2001，836．
　　[4] 吴红玲.鼻咽纤维血管瘤围手术期护理[J]．南京医科大学学报, 2004 3: 190

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