根治性胃大部切除术后胃瘫综合征的临床分析与研究

来源:用户上传      作者: 陈路川　黄丽英　臧卫东　林庆中　吴贤毅

　　【摘要】 目的：探讨根治性远端胃大部切除术后胃瘫综合征(PGS)发生的病因、诊断方法、治疗手段和疗效。方法：根治性远端胃大部切除术患者328例，术后出现PGS17例，分析其临床表现、发生时间、恢复时间和诱发因素。结果：术前流出道梗阻是术后PGS的高危因素。腹腔镜手术较常规手术能降低术后PGS的发生危险。胃镜、Ｘ线口服造影和核素标记胃排空测定对PGS的诊断有价值。经非手术治疗，术后PGS在术后6周内一般可以恢复。红霉素对PGS的疗效有明确的个体差异。结论：对于PGS，保守治疗一般可以缓解。应尽量避免再次手术。
　　【关键词】 根治性胃大部切除术 胃瘫综合征
　　
　　术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome． PGS)是一种手术后的非机械性梗阻，是以胃排空迟缓为主要表现的胃动力紊乱综合征。近年来其发病率有上升趋势。收集我院根治性远端胃大部切除术（毕II式＋空肠Brown's吻合术）后发生PGS的17例患者的临床资料。对其临床特征、病程、诊断、高危因素和治疗效果作一临床分析。
　　
　　１材料与方法
　　
　　1.1术后PGS的诊断标准
　　国际上仍无统一标准，我们依据秦新裕在1998年提出的PGS诊断标准：①经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻；② 胃引流量>800 ml／d，持续时间>10 d；③无明显水、电解质平衡紊乱；④无引起胃瘫的基础疾患:如糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病等；⑤ 未使用影响平滑肌收缩的药物[1]。
　　1.2一般资料
　　我院自2000年1月一2007年02月间行根治性远端胃大部切除术（毕II式＋空肠Brown's吻合术）共328例。其中发生PGS 17例，发生率为5.1％。所有病例均符合上述PGS诊断标准。本组男12例、女5例，平均年龄为 (60±12) 岁。有7例症状发生在术后6～7 d。由流质改为半流质饮食时出现上腹饱胀不适、反复呕吐，体检发现胃振水音；余10例在术后3～4 d时胃引流量逐渐增加,给予持续胃肠减压直至胃动力恢复。17例中12例行胃镜检查。10例口服30％泛影葡胺行胃造影，动态观察胃内造影剂情况。3例经核素标记液体胃排空测定。所有病例术前均测定空腹血浆白蛋白和血糖。
　　
　　2 结果
　　
　　12例行胃镜检查者，表现为胃无蠕动波或蠕动波少，吻合口慢性炎症或轻度溃疡，胃肠吻合口无机械性梗阻，胃镜能通过吻合口。口服泛影葡胺行胃造影10例，动态观察胃内造影剂情况，发现胃蠕动弱或无蠕动，胃内造影剂残留明显，吻合口无梗阻，胃排空延缓。3例经核素标记液体胃排空测定，提示胃排空延迟。17例患者均给予持续胃肠减压、补液及营养支持、维持水电解质平衡，伴有低蛋白血症者给予纠正。15例予甲氧氯普胺20 mg／d，静脉滴注， 3例5 d后恢复。12例应用红霉素250 mg，2次/d。7例为先应用甲氧氯普胺无效后再给予红霉素，5例为联合甲氧氯普胺直接应用；有8例在1周内缓解。本组病例均在术后14―36(平均20.1)d通过保守治疗恢复胃动力，其中2周内恢复5例，3周内9例，4周内2例，超过4周者1例。
　　我们对本组患者年龄、性别、术前有无低蛋白血症、有无流出道梗阻和手术方式与PGS发生的相关性进行了分析。发现在根治性远端胃大部切除术后PGS的发生与术前有无胃流出道梗阻以及手术方式有明显相关性(见表1)。
　　
　　3 讨论
　　
　　3.1PGS的病因及发病机制
　　PGS的确切病因尚不清楚，根据表1的统计分析结果，手术前已有幽门梗阻的患者中PGS的发生率显著增高，其确切的发生机制尚不十分清楚。Malagelada[2]等利用测压法评估胃动力功能时发现，其主要原因是胃缺乏周期性消化间期运动复合波(migrating motor complex MMc)Ⅲ相波活动。本组根治性远端胃大部切除术后毕Ⅱ式吻合PGS发生率高， Di Vita等[3]的研究表明，在行胃肠吻合数年后，毕Ⅱ式吻合患者的胃蠕动呈痉挛性而不协调。Donahue[4]等报道，PGS的发生同胃去神经支配有关。迷走神经切断后，近端胃迷走神经控制丧失，担负胃底松弛和容纳的后期紧张性收缩紊乱，导致液体排空加快。而远端胃,由于迷走神经干切断，减弱了胃窦部研磨食糜的蠕动性收缩，引起固体食物排空延迟；还引起小肠促动力激素分泌减少和异位起搏点抑制缺失，使胃窦压力波和十二指肠波分离，回推分解食物成小颗粒能力减弱。由于波的延续性紊乱，导致胃内固体食物滞留相延长和排空延迟。腹腔镜胃癌根治术随着术者技巧的提高、经验的增加、器械的改进,已经取得了较大进展，腹腔镜与常规开腹手术相比，对胃肠动力影响较轻已成为共识[5]。此外，近年的研究也证实了胃电起搏细胞Cajal细胞的存在，有部分学者认为胃切除术同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能也与PGS的发生有关。
　　我们的研究还显示PGS的发生与性别、术前有无低蛋白血症等因素无明确相关。
　　3.2 PGS的诊断
　　根治性远端胃大部切除术后PGS患者常有持续性上腹饱胀、暖气、反酸及呕吐等症状，体检有胃振水音，如同时发现胃引流量>800 ml／d，并持续时问>10 d，可做出PGS的诊断。但以下检查可进一步明确或排除胃流出道机械性梗阻。
　　3.2.1胃肠X线造影是临床广泛使用的方法
　　口服或经胃管内注入30％泛影葡胺，可见残胃扩张，食物残留，照影剂长时间潴留于胃内，胃无蠕动或蠕动极缓慢，数小时后有极少量的钡剂呈点状或线状通过吻合口至输出肠段内，而吻合口没有狭窄或梗阻。本组10例曾行X线检查明确诊断。
　　3.2.2胃镜检查
　　手术后10天以上即可行胃镜检查，胃镜下可以直接观察胃内及吻合口形态，并提供有无机械性梗阻的直接证据。本组12例患者经胃镜检查后确诊。胃镜下可以见到胃扩张，蠕动弱或者无蠕动，吻合口及胃壁充血水肿，胃镜能顺利通过吻合口，可见输出段肠管蠕动减弱或消失，但无梗阻表现。
　　3.2.3核素标记胃排空测定
　　核素标记胃排空测定是一种非侵入性检查，比较简便、价格低廉，其敏感性和特异性较强，被认为是目前测定胃排空最佳的检查方法[6]，本组3例患者经核素胃排空测定，提示胃排空延迟。
　　3.3治疗
　　(1)一般治疗：应给予禁食、胃肠减压等使胃充分休息的保守治疗；同时给予静脉营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡。如果PGS患者伴有其他疾患，如糖尿病、甲状腺功能减退等，应同时予以治疗。本组病例95％患者在4周内恢复，最长36 d，平均20.1 d。无一例再次手术。
　　(2)药物治疗：主要采用促进胃肠动力的药物，其中包括：(1)多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺和多潘立酮，两者均属多巴胺D2受体拮抗剂。多潘立酮可选择性拮抗周围性多巴胺D2受体，加速胃的运动和协调胃十二指肠的运动，促进胃内食物排空，疗效约为22％ ；甲氧氯普胺是临床上最早使用的胃肠动力促进剂，兼有中枢和外周双重作用，故应警惕其锥体外系症状，疗效约为18％。(2)呱啶苯酰胺衍生物，代表药物为西沙必利，这是一种5-HT4受体激动剂，能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠运动，可使约40％ 的患者缓解症状。近年来报道一种新型的胃肠动力促进剂：普卡比利(prucalopride) ，它也属于5-HT4受体激动剂，具有促进胃肠动力和结肠转运的双重作用。(3)大环内酯类抗生素。主要为红霉素及其衍生物。具有快速纠正紊乱的胃电节律，促进胃移行性综合肌电(MMC)收缩和改善胃排空的功能。它们对胃肠动力的影响，越来越受到重视。红霉素治疗剂量为3～6 mg／kg，溶于100 ml 5％ 葡萄糖或氯化纳溶液中， 以5 ml／min的速度静脉点滴，每天2次，连续5 d。

　　本组有15例给予3―5 d甲氧氯普胺治疗，3例5 d恢复；7例患者在甲氧氯普胺治疗无效后，再给予红霉素，2例3 d后恢复，3例5 d后恢复。仍有2例效果不明显。有5例患者联合甲氧氯普胺直接应用红霉素， 3例7 d内恢复，2例疗效不佳。表明红霉素对胃瘫的疗效有明显的个体差异。
　　(3)胃镜治疗：胃镜不仅对诊断PGS有帮助，同时对胃壁也是一种适度刺激。此外有报道经胃镜注气，使胃适度扩张，可以刺激胃壁使其蠕动恢复[7]。本组行胃镜检查12例，其中1O例缓解。但由于病例数太少。尚需要大量病例加以证实。临床上使用胃镜刺激胃壁，有时也可奏效，使胃瘫缓解。但此举必须在术后数周应用，早期应用胃镜刺激并不奏效。同时要注意提醒胃镜医生减少注气，以免引起吻合口破裂。
　　(4)手术治疗：本组17例患者均通过保守治疗恢复，因此外科手术治疗必须十分谨慎。再次手术打击必然会延长胃动力的恢复时间。
　　(5)心理治疗：一旦PGS诊断确立，应立即耐心向患者解释，消除其紧张心情和恐惧心理，以取得患者配合；此外，施术者本身应该对手术充满信心，能耐心坚持等待。这为保守治疗提供了前提条件。
　　(6)胃电起搏：是近年开展的一种治疗PGS的新方法。是通过外科手术将起搏装置植于胃的浆膜下，试图通过电刺激使胃的慢波(slow wave)频率恢复正常。动物实验和临床实验都表明这一方法可促进胃排空，改善胃瘫症状[8]。目前美国FDA已批准美敦力公司的Enterra装置应用于顽固性胃瘫患者，其机理就是采用12- l4次／min的电刺激来恢复胃排空。
　　胃瘫的恢复多为突然发生，通常1～ 2 d内胃液引流量会明显减少，即可拔出胃管。
　　
　　4 结论
　　
　　对于PGS，保守治疗一般可以缓解。再次手术应十分谨慎、尽量避免。术前有流出道梗阻是发生PGS的高危因素。虽有学者报道行全胃切除治疗PGS近、远期效果满意，但我们仍主张一旦确诊，以非手术治疗为主，认为经过长时间的保守治疗，可以取得满意的疗效。对腹腔镜胃癌根治术后胃瘫综合征的有关研究对我们深入了解胃瘫综合征的发病机制及病因有一定的意义。
　　
　　参考文献
　　〔１〕秦新裕．胃十二指肠溃疡外科治疗不同术式与胃肠动力的关系[J]．中国实用外科杂志，1998，18(1)：59―60．
　　〔２〕Malagelada JR， Rees W DW， Mazzetta LJ， et a1．Gastric motor abnormalities in diabetic and postvagotomy
　　gastroparesis：efect of metoclopramide and bethanecho1． Gastroenterology， 1980， 78： 286．293．
　　〔3〕 Di Vita G， Costa R， Siragusa G， et a1． Gastric emptying after duodenogastfic resection．Ann ltal Chir,1991,62：159―163．
　　〔4〕Donahue PE，Bombeck CT ，Condon RE，at a1． Proximal gastric vagotomy versus selective vagotomy with antrectomy： results of a prospective， randomized clinical trial after four to twelve years． Surgery，1984，96：585―591．
　　〔5〕 Reyes CD, Weber KJ, Gagner M, et al. Laparoscopic vs open gastrectomy. A retrospective review. Surg Endosc, 2001, 15: 928 -931.〔６〕 Horowitz M，Fraser Pd． Gastroparesis：diagnosis andmanagement[J]， Scand J Gastroenterol Suppl，1995，213 (30)：7-16．
　　〔７〕黄侠，高卫陈，施俭，等．腹部手术后胃轻瘫25例临床分析[J]．外科理论与实践，2000，5(3)：188．
　　〔8〕 Luo J，Abell TL，Eaton P，et a1．Gastric electrical stimulation improves both GI symptoms and gastric emptying in patients with”postsurgieal” gastroparesis[J]．Gastroen―terology，1999，1 16(Supp1)：SO162．

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