导航软通道微创治疗高血压脑出血手术的护理
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作者: 管付岩
【摘 要】目的： 探讨导航软通道微创治疗高血压脑出血手术的护理。方法：对38例高血压脑出血患者应用ＣＡＳ—Ｒ一２型无框架立体定向手术系统，引导行钻孔软通道颅内血肿引流手术的病人的术前宣教、术后头部引流的护理及药物使用的护理，以及术后并发症的观察与护理。结果：脑立体定向手术虽然有各种优点，亦有其局限性及危险性。需要严密观察病情变化，才能早期发现并及时处理颅内出血等并发症，这是确保手术成功的关键。
【关键词】导航；软通道；脑出血；护理
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0174-01
近年来脑外科领域开辟了一条崭新的治疗途径，即在计算机导航下使用脑立体定向仪手术，具有创伤小、定位准确、操作简便、手术时间短、血肿清除理想等优点[1]。2010年3月-2012年10月我科对43例高血压脑出血患者进行了无框架脑立体定向仪导航软通道微创手术、尿激酶灌注治疗，现将护理体会汇报如下：
1临床资料
1.1一般资料 本组病人中男性38例，女性5例，均为高血压脑出血患者。年龄为39岁—81岁，平均年龄为67岁。本组所有患者均有高血压病史，21例为活动状态下发病，4例为安静状态下发病，18例为激动状态下发病。临床表现：21例为浅昏迷，8例为嗜睡，14例清醒。单侧肢体活动障碍28例，无瞳孔散大。影像学检查：血肿量15-45ml，30例基底区出血，10例为皮层下出血，3例为丘脑出血。
1.2治疗方法 应用ＣＡＳ—Ｒ一２型无框架立体定向手术系统引导行钻孔引导行钻孔软通道颅内血肿引流。在脑立体定向手术中，系统通过识别贴附于病人头部的标志点，建立相应的三维坐标体系。标示出靶点位置和穿刺轨迹进行手术治疗。
1.3 结果 良好恢复（生活能 自理）39例，轻残（生活基本自理）4例。平均住院时间 １５ｄ后行康复治疗。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 术前检查 高血压脑出血病人术前病情危、急、重，因此 ，术前准备应争分夺秒。除常规进行头部备皮、备血外，还应进行血、尿 、便三大常规，肝 、肾、功能及Ｘ线胸透等检查（如已出现脑疝等危急症状 ，为挽救生命 ，可先行手术治疗,术后再进行常规检查），全面了解患者的全身情况。
2.1.2 术前宣教 护理人员应主动与其沟通，尤其是讲解术前定位的目的，医生选好的在病人头皮上标记点，要保留好，以获取准确的病灶空间三维坐标值，并讲解手术的目的方法效果让病人在充分理解的基础上积极配合手术治疗。
2.1.3 术前准备 术前检查定向仪情况是否良好，并调整好各项参数。备好各种敷料、手术用塑型枕等用具。术前一天应与CT室预约。
2.2 术后护理
2.2.1 (1)头部引流的护理 对躁动的病人要加强看护，必要时使用约束带约束双上肢或在医生的医嘱下使用镇静剂，防止引流管扭曲污染脱落或反折。注意观察引流管的颜色及量，并做好记录，必要时在医生的指导下调整引流管高度。（2）卧位 体位正确与否是预防术后再出血的又一项重要措施，血量较大的患者经立体定向血肿碎吸后留有较大的残腔，当大幅度翻动体位造成脑组织移位过度牵拉，血管撕裂而导致出血。因此，在护理时，动作要轻柔、舒缓。头部保持中位，血压平稳后应抬高30度，有利于静脉回流，降低颅内压促进水肿消退，尽可能保持卧位舒适，防止因卧位不适引起躁动而致再出血。
2.2.2 术后并发症的观察
（1）颅内再出血 据报道脑立体定向手术颅内出血的并发症发病率为2%，术后早期最可能发生手术术野出血;另外,由于立体定向系统不能提供穿刺途中所碰到的有关解剖结构，穿刺中是否损伤了周围血管组织，将带有一定的盲目性[2]。颅内金属异物取出时，虽然损伤小，但仍有小而深的伤道，尤其在颅内滞留时间较长有粘连的金属异物，取出时可导致颅内出血，因此术后应密切观察意识、瞳孔及神经系统体征的变化。如病人出现头痛、呕吐，术前体征加重或出现新的定位体征，意识障碍比术前加深等，应立即报告医生，警惕颅内出血，必要时进行CT检查以明确诊断。防止一切可能引起颅内压增高的因素，如用力大便、用力咳嗽、用力喷嚏等。密切观察引流液的颜色和量，因立体定向穿刺引流液为残存血，颜色呈暗红色，如出现鲜红血液或出血量突然增多或意识障碍突然加重，瞳孔双侧不等大，应注意再出血可能。本组有2例术后12h内出现意识瞳孔的改变，及一侧肢体偏瘫，经头CT检查证实颅内出血。（2）术后使用尿激酶的护理 该手术不足之处是减压较慢，血肿不易于短时间彻底引流，还需在血肿腔注射尿激酶。术后一般从引流管注射尿激酶2-5WU/次，每日1-2次促进血块溶解。每次夹闭引流管1小时开放引流管后，注意观察引流管的性质颜色和量有无增大。尿激酶的使用不当，也会引起再出血的发生。因此应严密观察。(3)感染的监测 一是及时发现颅内感染：术后注意观察患者体温的变化，每4h测量体温1次，发热患者同时观察血常规的变化，高热患者注意鉴别感染或是中枢性高热，及时记录并报告医生及时处理，本组1例发生。二是肺部感染的预防：早期应用抗生素预防肺部感染，定期室内消毒，免除或减少医源性感染。加强翻身扣背，及时吸痰，保持口腔清洁。本组未发生肺内感染。
2.3 恢复期护理 早期行健康训练。康复效果与康复训练开始的早晚有关，要有耐心、信心和决心，多关心鼓励病人。正确地进行被动和主动活动，训练过程中遵循个体化、渐近化、全面性三大原则。取得病人和家属的积极配合，使康复训练达到减轻病人的痛苦、预防并发症、防止肌肉萎缩、增加关节活动度，最终回复日常生活能力的目标。
2.4 出院指导 说明坚持服药，不得随便减量或停药[3]。要保持乐观、豁达的心情。定期检测血压的变化，每日坚持康复训练，饮食合理，劳逸结合，必要时门诊随访。
3 讨论
脑出血的手术方式很多，可选择传统的骨瓣开颅行血肿清除并去骨瓣减压术等但传统的手术创伤大，水肿反应重特别使老年患者，术后病情往往加重。近年来，脑外科医学领域的变革，简化了护理工作，脑立体定向手术，不必全麻、简便、节省时间、创伤小便于护理的优点。但也带来了新的课题，使专科护理人员必须熟练掌握手术配合步骤，加强计算机的学习，才能适应高科技的发展。
参考文献：
[1] 韩军，陈岩，等.导航软通道微创治疗高血压脑15例临床效果[J]. 大连：临床军医杂志，2011,39(2):116.
[2] 高淑平。脑立体定向手术的护理[J].现代护理杂志，2006,26（3）:103.
[3] 张建菲，郭晓玲.老年高血压的护理体会[J].临床合理用药，2010,3（8）98-99.
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