甲状腺癌行颈部淋巴结清扫围手术期护理

来源:用户上传      作者: 杨英 钟玲 陈显春

　　【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0243-01
　　甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%[1]。甲状腺癌常发生颈部淋巴结转移，因此联合颈部淋巴结清扫的根治术是治疗甲状腺癌的主要手段。但在清扫过程中，由于甲状腺解剖复杂、血管神经丰富、淋巴系统变异较多、手术范围大、创伤大，发生并发症率的机会高，严重的甚至危及生命，因此甲状腺癌行颈部淋巴结清扫围手术期的护理非常重要，我科自2009年3月～2011年2月，共收治了76例甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术的病人，术后经过精心护理，均康复出院。现将护理体会报告如下：
　　1 临床资料
　　本组76例：女47例，男29例；年龄11～75岁，平均42岁。手术方式为甲状腺患叶切除+单侧颈部淋巴结清扫术27例，甲状腺患叶切除+对侧叶全切除+单侧淋巴结清扫术43例，甲状腺全切+双侧颈部淋巴结清扫术6例。
　　2 术前护理
　　2.1 心理护理:手术对病人是一种严重的心身创伤，而且手术留下的瘢痕影响颈部美观，有的因患癌症而对再次手术治疗失去信心，情绪不稳定[2]。护士要热情接待病人，积极构建融洽的护患关系，针对不同个体、采取不同方式，与患者及家属进行有效沟通，讲一些手术成功的病例，鼓励病人勇敢的面对现实，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
　　2.2 体位训练:术前1周开始，指导病人循序渐进地练习头颈过伸位。患者取仰卧位，双肩垫20～30cm高软枕，充分暴露颈部，2次/d，从30min/次逐渐延长至1.5h～2.5h/次；一般餐后两小时练习，以防呕吐发生。同时指导病人深呼吸和有效咳嗽的方法，强调戒烟的特殊意义，鼓励病人戒烟。
　　2.3 皮肤准备:除常规皮肤准备外，术前应剃除其耳后毛发，并沐浴更换病员衣裤。
　　2.4 药物准备:过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂和安眠药；心率较快着，给予普萘洛尔，使术前病人心率维持在90/min以下；合并甲状腺功能亢进的应术前服碘剂1周～2周，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，以此逐日每次增加1滴至每次16滴为止，然后维持此剂量至手术。
　　2.5 用物准备:术前床边准备氧气、心电监护、吸引器、气管切开包、拆线包、无菌手套等急救用品。
　　3 术后护理
　　3.1 病情观察:术后予心电监护、持续低流量吸氧（2-3L/min）8-12h，30～60min巡视一次，密切观察血压、脉搏、呼吸，血氧饱和度，观察伤口有无渗血、引流液的量和颜色，及时了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。
　　3.2 体位与活动:病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，抬高床头30-45度，抬高床尾10-20度，即可利于呼吸及痰液咳出，又可利于伤口引流液的引出，并使患者卧位更舒适。并指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部，避免颈部过度伸展与弯曲，保持头部与颈部一起运动。
　　3.3 引流管的护理:本组病例术后伤口引流管均接持续中心负压吸引，压力为200～300mmHg，妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，避免压迫、扭曲、堵塞、脱落，严密观察引流液的量、颜色、性质以及引流管有无漏气等情况。定时观察中心压力表的压力，如有异常及时调整，保持压力均衡。一般术后24h引流量应少于100ml，并由暗红色过渡到淡黄色，如短时间内引出大量鲜红色液体，应及时报告处理。
　　3.4 保持呼吸道通畅：指导病人深呼吸，有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；也可行超声雾化吸入帮助病人及时排除痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。若出现颈部压迫感，呼吸费力，紫绀应立即吸痰，严重者行气管切开。
　　3.5 饮食护理：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可给予便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流质食和软食。有低钙血症的病人应限制含磷较高的食物，如牛奶、蛋黄、鱼肉等，于高钙、低磷食物，如绿色蔬菜、豆制品等。
　　3.6 并发症的观察和护理
　　3.6.1 呼吸困难和窒息：颈清术范围大，伤口复杂，涉及的血管很多，出血常在24h发生，术后严密观察有无伤口敷料渗血、引流液的量突然增加、颈部肿胀、病人出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。应立即报告医生，进行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，若呼吸仍无改善则立即行气管切开，待病情好转，再送手术室做进一步检查、止血和其他处理。
　　3.6.2 神经损伤：因术中牵拉、血肿压迫或直接挫伤喉返神经、喉上神经引起。病人可出现声音嘶哑，反射性咳嗽，在进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。本组有6例病人有不同程度的声音嘶哑，经理疗处理后，6个月后复查均发音正常。
　　3.6.3 手足抽搐：由于手术时甲状旁腺误伤、切除或血液供应受累所致，当血钙浓度下降2.0mmol/L以下，导致神经肌肉应激性增高，引起抽搐。护士应注意观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，本组有12例出现，发现后立即静脉补充钙剂，经处理后11例好转，1例有永久性低钙血症，需终身服用钙剂。
　　3.6.4 乳糜瘘的观察和护理：乳糜瘘是甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后最严重的并发症，发生率为1%～2%，术后1天～3天引流管出现淡黄色、浑浊及乳白色引流液且乳糜实验阳性即可诊断[5]。出现乳糜瘘后可引起血容量不足和低蛋白血症，继之出现低钠血症、酸中毒和低钙血症。护士要密切观察病人的生命体征，注意有无口干、少尿等症状，记录每24小时的出入量和引流量，保持出入量平衡。本组有1例出现，经保守治疗无效行重新缝扎后治愈。
　　4 出院指导
　　指导病人调整心态，保持良好心情，配合后续治疗。伤口拆线后无红肿热痛可使用瘢痕贴，防止瘢痕形成。对于甲状腺全切除者，应早期给予足够量的甲状腺素制剂，以抑制促甲状腺激素的分泌，使甲状腺组织的生长或肿瘤处于抑制状态，预防肿瘤复发。行颈部淋巴结清扫术后的病人，因斜方肌不同程度受损，因此，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。
　　嘱病人定期门诊复诊，以了解甲状腺的功能，若发现颈部、耳后可扪及结节、肿块，及时到医院就诊。
　　参考文献
　　[1] 顾沛.外科护理学[M].北京：科学出版社，2000：139-147
　　[2] 陈丽英.15例甲状腺癌根治术病人的护理[J].全科护理, 2009,（7）:1740-1741
　　[3] Smokc A,Delegge MH. Chyle leaks:consensus on managerment？ [J].Nutr Clin Pract, 2008,23（5）:529-532

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