结膜瓣遮盖术治疗角膜溃疡的临床观察
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作者: 唐莉
【摘要】目的：观察结膜遮盖术治疗角膜溃疡的效果。方法：19例（19 眼）确诊角膜溃疡患者,经2～3周全身和局部用药治疗无效,或病情加重者。用结膜遮盖术遮盖角膜溃疡面,随访3～8个月,平均5.8个月。结果：2例因结膜瓣回退;行二次手术成功。17例一次手术成功。结论：结膜瓣遮盖术治疗对药物无效的经久不愈的角膜溃疡,效果确切。
【关键词】结膜瓣; 遮盖术; 角膜溃疡
【中图分类号】R777.33【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0159-01
角膜溃疡是致盲率较高的眼病，大部分患者经过正规的药物治疗可以痊愈，有条件的患者可以通过角膜移植手术提高视力，但由于角膜取材困难和基层医院的设备、技术受限，而导致部分患者延误治疗最终失去眼球。我院从2006年3月至2010年2月用结膜瓣遮盖术治疗经2～3周全身和局部用药无效或病情加重，溃疡面迁延不愈的角膜溃疡患者19例（19眼），取得了较好的疗效，全部溃疡痊愈，保存了不同程度的视力和眼球，为今后复明手术创造了条件，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料:选择我院2006年3月至2010年2月诊治的角膜溃疡病人中经久不愈的角膜溃疡病人19例（19眼），男11例，女8例，年龄32～75岁，平均51岁。病程26天～3个月，其中病毒性角膜溃疡6例，真菌性角膜溃疡4例，细菌性角膜溃疡4例，蚕蚀性角膜溃疡2例，不明原因3例。溃疡直径3.5～7mm，均深达基质层，其中角膜穿孔者2例。所有病人都经2～3周全身和局部用药无效或病情加重，再在局麻下行角膜病灶清创后行结膜瓣遮盖术。
1.2 方法
1.2.1 手术操作: 常规消毒。2%利多卡因局部浸润麻醉。结膜囊用抗菌素眼液或生理盐水冲洗。手术在显微镜下进行，首先对角膜溃疡面进行彻底清创，充分刮除角膜病灶区坏死组织与病灶区邻近的角膜上皮，然后用氟康唑液及庆大霉素冲洗，再用生理盐冲洗，然后用2%碘酒烧灼创面，生理盐水彻底冲洗干净。已穿孔病例，尽量将穿孔区表面附着的分泌物及溃疡边缘的坏死组织清除干净,用2%碘酒小心的烧灼溃疡边缘，注意保护嵌钝的虹膜，用平衡盐溶液冲洗干净。有前房积脓者行前房穿刺，用妥布霉素冲洗前房至清洁，再用平衡盐溶液冲洗干净。
制作一遮盖角膜溃疡的结膜瓣，全部采取双蒂结膜瓣遮盖，沿溃疡所在象限的角膜缘作球结膜环状切开，再在切口外周做半月形切开，结膜瓣宽要大于角膜溃疡约1mm～2mm，分离球结膜时，根据溃疡深浅决定取结膜瓣时的厚薄，要尽量松解结膜瓣蒂根部的Tenon 囊组织，特别是靠近穹隆部的Tenon囊组织，结膜瓣覆盖病变区后无明显牵拉为好，10-0尼龙线将结膜瓣缝合于角膜缘浅层巩膜和角膜溃疡周围的正常角膜上，缝线跨结膜及角膜组织各约1mm，深度达1/2角膜基质厚度。虹膜恢复器轻轻按摩结膜瓣使之紧贴于角膜表面，穹隆部残余结膜分离后，拉向角巩缘，间断缝合固定于巩膜上，术毕结膜下注射妥布霉素+地塞米松（真菌感染除外），涂阿托品眼膏，妥布霉素地塞米松眼膏或妥布霉素眼膏，术眼轻加压，双眼包扎。
1.2.2 术后处理:术后12～48h换药，根据不同病因常规用药, 分别全身和局部加用抗病毒、抗真菌、抗生素和糖皮质激素等治疗。以后每日换药,用妥布霉素地塞米松眼液或妥布霉素眼液、阿昔洛韦眼液、达扶康注射液冲洗结膜囊,涂阿托品眼膏、妥布霉素地塞米松眼膏或妥布霉素眼膏，双眼包扎7～10天，根据病情择期拆线。10天～14天后，观察结膜瓣血供情况及角膜透明情况，可择期剪除结膜瓣蒂。
2 结果
2例于术后3天因结膜瓣回退，行二次手术后成功。17例一次手术成功。术后2周内结膜瓣血供良好, 角膜水肿逐渐减轻，感染得到控制,溃疡逐步愈合,2周后剪断结膜瓣蒂，结膜瓣颜色由肉红色变淡，结膜瓣与角膜紧密粘贴，并和角膜融为一体，2例角膜溃疡穿孔术后前房形成好，溃疡也有所愈合;术后随访3～8个月，平均5.8个月，随访期内所有患者角膜溃疡感染均已治愈,有的结膜瓣变薄呈半透明状，有的形成角膜白斑及角膜血管。
3 讨论
结膜瓣移植手术是一种用更有修复能力的结膜组织代替破损或缺损角膜组织的有效治疗方法。结膜瓣把血管带到感染的区域,使细菌容易被除去,促进愈合和形成稳定的眼表面[1]带蒂的结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管,可通过与病变角膜的密切接触将结膜固有的营养物质,包括细胞和生长因子运到角膜表面,提高局部抗感染能力,以利于炎症消退和角膜溃疡愈合。[2]在角膜移植手术日趋成熟和更多先进手术技术不断改进的今天，传统的结膜瓣遮盖术仍占有一定优势，是因为取自体结膜瓣取材方便，来源充足，不受设备、器戒和地方的限制，而且操作简便，价格经济,还能避免免疫排斥反应，结膜瓣遮盖术加速了角膜溃疡的愈合，缩短了病程，减少了全身和局部用药副作用，所以特别适合经久不愈的角膜溃疡病例，和经济困难的病人。在角膜穿孔或即将穿孔但又暂时无条件做角膜移植等手术时选择做结膜瓣遮盖术可以挽救眼球，为以后再次复明手术创造条件。
为了保证手术成功，术前、术中、术后用药很重要，要根据不同病因选择用药到术后角膜溃疡基本愈合。手术成功的重要因素是要尽量去除病原体，角膜的坏死组织及病原体浸润区域含有激活的胶原酶等破坏性成分，可引起正常角膜组织的进一步融解破坏,所以角膜溃疡清创的目的就是尽量清除这些坏死组织及病原体。用2%碘酒涂擦创面，碘具有强大的杀菌作用，能氧化病原菌原浆蛋白的活性基因，并与蛋白质氨基结合使其变性，使酶蛋白被氧化而失活。碘离子还有很强的渗透力，可直接杀死深层角膜中的病原菌，进一步清洁创面，有前房积脓的行前房穿刺也是清除坏死组织及病原体的有效措施。
制作结膜瓣时,我们选用双蒂桥形结膜瓣, 在这种结膜瓣蒂的两头做Tenon 囊的充分分离，就使得结膜瓣覆盖在角膜上没有张力，不易回退，而且结膜瓣最宽可取达8～10mm,对较大的角膜溃疡也能覆盖，我们2例病人结膜瓣回退做了第二次手术才取得成功，我们总结是因为结膜瓣缝合时没有固定好的原因，结膜瓣向下牵拉遮住角膜创面后，不光将它缝合在角巩膜缘和巩膜上，还要缝合固定在透明的角膜上。为防止结脉瓣回退发生，术后换药我们采取双眼包扎。
制作结膜瓣时还应注意溃疡的深浅，再决定取结膜瓣的厚薄。对病灶深或已穿孔的病例，在遮盖相应部位的结膜瓣下附带较多的Tenon囊组织。Tenon囊组织可以替代、充填角膜溃疡缺损区和穿孔部位，Tenon 囊富含胶原纤维和纤维母细胞,其中胶原纤维可以作为纤维支架，而纤维母细胞在局部炎性因子及生长因子的作用下分泌胶原纤维, 促进溃疡形成瘢痕组织，且结膜血管和Tenon囊血管的双重血液供应为局部组织增生提供了丰富的物质来源并阻挡有害因子的进一步侵蚀。[3]如果角膜溃疡浅，做结膜瓣时可以不带或少带Tenon囊组织，因为术后结膜上皮细胞可转化为透明角膜上皮, 使病灶区仅残留一层薄翳。[4]有人做实验结膜瓣遮盖术后1～2周行结膜瓣切除,和结膜瓣遮盖术后不作切除的对比观察结果表明, 两组的治愈时间和治愈率相比差异无统计学意义,但两组的角膜新生血管生成率有统计学意义。相比结膜瓣切除后角膜新生血管生成率明显降低。[5]我们于结膜瓣术后10天-14天剪除结膜瓣蒂，所有结膜瓣与角膜融为一体，随访中全部溃疡愈合，大部分患者视力有所提高。
结膜瓣遮盖术对角膜穿孔或即将穿孔但又暂时无条件做角膜移植等手术时可以起到挽救眼球的作用，为以后再次复明手术创造有利条件。对药物治疗无效的经久不愈的角膜溃疡,能起到加速炎症消退和溃疡愈合的作用,植得广大基层医务工作者重视。
参考文献
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[2] 李素霞，史伟云，刘明娜，等.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡[J].眼科新进展，2007，27（3）：204-207
[3] 丁亚莉.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡42例[J].眼科新进展,2009，9（5） ：720
[4] 孙秉基，徐锦堂.角膜病的基础与临床[M].北京: 科学技术文献出版社, 1994,514- 515
[5] 余业明，莫贻娟，李艳春，等.临时结膜瓣对真菌性角膜溃疡愈合及新生血管形成影响的研究[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31（10）：736-738
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