急性缺血性脑血管病动脉溶栓与静脉溶栓治疗100例临床观察

来源:用户上传      作者: 杨 波

　　【摘要】脑血栓形成是脑梗死中最常见类型,虽然比脑出血死亡率低,但致残率高,且20%的病人会复发。治疗方法多采用溶栓、抗凝、降纤等。其中静、动脉溶栓是最迅速、最直接的干预方式。两者间比较各有利弊,本研究对100例急性脑梗死患者分组进行了动脉溶栓和静脉溶栓治疗,结果为:动、静脉溶栓均有效;动脉溶栓较静脉溶栓早期致残率低;动脉溶栓受条件限制;静脉溶栓适合在基层医院开展。
　　【关键词】脑血管病;动、静脉溶栓;观察
　　【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0039-02
　　【Abstract】Cerebral Thrombosis is the most common type of cerebral infarction. Although the mortality rate of Cerebral Thrombosis is lower than that of Cerebral Hemorrhage, rate of disability is higher and 20% of the patients relapse. Therapies are always thrombolysis, anticoagulation, fiber degrading, etc. Among those, Intra-venous and Intra-artillery Thrombolysis are the fastest and the most direct intervention treatment, and each has both advantages and disadvantages. This research divides 100 cases of Acute Ischemic Cerebrovascular Disease patients into several groups receiving the therapy of Intra-artillery or Intra-venous Thrombolysis respectively. Results show that both work effectively though Intra-venous Thrombolysis has lower rate of disability than Intra-artillery Thrombolysis in early stages. Nonetheless, while Intra-venous Thrombolysis applies easily in grassroots hospitals, Intra-artillery Thrombolysis has more restrictions.
　　【Key words】Cerebrovascular disease; Moves, the vein to dissolve the hitch; Observation
　　
　　目前,脑血管病(如脑动脉硬化、脑血栓、脑溢血等)已成为常见病、多发病,是全世界公认的严重威胁人类生命和健康的三大疾病之一。脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)是脑梗死中最常见类型,指脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等病变,导致血管的管腔狭窄和闭塞,进而发生血栓形成,造成脑局部供血区血流中断,发生脑组织缺血、缺氧,软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征。虽然比脑出血死亡率低,但致残率高,且20%的病人会复发。治疗方法多采用溶栓、抗凝、降纤等。其中静、动脉溶栓是最迅速、最直接的干预方式。两者间比较各有利弊,前者相对无创,但时间窗较短;后者创伤性大,但时间窗相对较长。笔者对100例急性脑梗死患者分组进行了动脉溶栓和静脉溶栓治疗,临床观察情况介绍如下:
　　1 临床资料
　　1.1 适应症:由于溶栓治疗可导致脑梗死病灶继发出血、再闭塞及再灌注损伤,故应谨慎选择治疗的适应症:静脉溶栓的年龄选择标准为18-80岁;症状开始出现至静脉干预时间<8小时,对于>3小时患者,在充分影像学支持下,可考虑静脉溶栓。所谓的充分影像学支持是指经急诊平扫CT、CTP、MR等影像学检查排除栓塞、出血、梗塞后出血等情况,同时证实有可挽救的缺血半暗带组织。动脉溶栓的年龄也是18-80岁;前循环6-12小时内,后循环6-24小时内,在明确影像学支持的情况下,可考虑动脉溶栓。
　　所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[1],同时也符合脑梗死溶栓治疗病例选择标准[2]。
　　1.2 禁忌症:动、静脉溶栓无差别。临床及CT提示为蛛网膜下腔出血,急诊应用硝普钠治疗后血压仍高于200/120mmHg;有颅内出血史或4d内有出血史;有心内膜炎;30d内有手术史;纤维蛋白原(FLB)小于0.12kg/L或凝血酶原时间(PT)大于20s;严重的心、肝、肺、肾脏疾病等,都不宜马上进行动、静脉溶栓。
　　1.3 一般资料:100例急性脑梗塞患者中,男59例,女41例,年龄45～75岁,平均63岁;发病时间30min～6h,平均4.5h;入院时NIH-NINDS中风评分:0～14分38例,15～29分40例,30～42分22例。全部病例按照适应症要求随机分为两组,动脉溶栓组70例,静脉溶栓组30例,两组一般资料无显著性差异(P>0.05)。
　　2 治疗方法
　　2.1 动脉溶栓。70例患者,男47例,女23例,年龄37-78岁,平均年龄53.3±10.5岁;合并高血压48例,糖尿病37例,心脏病 18例,TIA病史19例,脑血管病史9例,高血脂症30例。临床表现ICA系统缺血症状46例。所有患者均有瘫痪症状,肌力3级以下。
　　溶栓药物及方法:DSA检查方法。70例患者采用股动脉入路,全血肝素化。造影剂使用优维显300,最高注射压力300～600 PSI。按造影常规调整造影剂注射量、注射率及影像采集速度,注射延迟0.5 S。观察前后循环各血管有无狭窄或闭塞,以明确责任血管的部位及病变程度。参照心肌梗死评判标准[3]给予UK溶栓58例,用量40万-120万IU,平均98±24万IU;r-tPA溶栓12例,用量20mg-55mg,平均38±11mg。溶栓结束后常规急检头部CT,监护病房观察至少24h。
　　动脉溶栓后,立即评价ESS,复查凝血纤溶指标;24h再次评价ESS,行头部CT检查;2周时再次评价ESS\MRS分级并行头部CT检查。
　　2.2 静脉溶栓。30例患者,男19例,女11例,年龄41-80岁,平均年龄59.1±11.5岁,合并高血压28例,糖尿病16例,心脏病 8例,TIA病史13例,脑血管病史6例,高血脂症15例,临床表现ICA系统缺血症状22例。所有患者均有瘫痪症状,肌力3级以下。
　　溶栓药物及方法:根据年龄和体重给予静脉注射尿激酶70万-100万U(加入9g/L生理盐水100ml中)于30min内注射完毕。
　　两组病人溶栓后继续按脑梗塞常规治疗,包括扩容、脱水、控制血压等,但两周内不用神经保护剂、抗血小板药物、降纤药物和抗凝剂等。

　　2.3 两组溶栓后疗效比较
　　2.3.1 动脉溶栓组70例ESS评分,术前为37.5±18.1,术后24h为50.6±11.6,术后2周为58.2±12.4。其中,痊愈38例(54.3%),显效14例(20.0%),有效8例(11.4%),残疾2例(2.9%),未愈及死亡8例(11.4%)。发病2周以内死亡5例(ICA3例,VBA2例)。总有效率85.7%。
　　2.3.2 静脉溶栓组30例ESS评分,术前为37.5±18.1,术后24h为50.6±11.6,术后2周为58.2±12.4。其中,痊愈14例(46.7%),显效8例(26.7%),有效2例(6.7%),残疾2例(6.7%),未愈及死亡4例(13.3%)。发病2周以内死亡3例(ICA1例,VBA2例)。总有效率80.0%。
　　两组间总有效率比较无显著性差异(P>0.05)。
　　2.3.3 动脉溶栓和静脉溶栓结果比较:分别于溶栓前和溶栓后6 h、3 d、7 d分别测定凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原 (FIB)。溶栓后24 h复查头颅CT。结果为:(1)动脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7dESS评分均高于静脉溶栓组(均P<0.05)。(2) 动脉溶栓组总有效率85.7%,静脉溶栓组总有效率80.0%(均P<0.05),均有较好的疗效。两组2周时总有效率相比差异无显著性,但静脉溶栓组致残率(6.7%)明显高于动脉溶栓组(2.9%),差异有极显著性意义(P<0.01)。(3)脑血管造影结果: 动脉溶栓组溶栓后完全再通61.9%,部分再通23.8%,血管总再通率为85.7%。这是很可观的。(4)凝血指标: 静脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7 d TT与PT较动脉溶栓组明显延长(均P<0.05);6 h、3 d FIB明显下降(P<0.05)。(5)动脉溶栓组中梗死灶内出血3例,静脉溶栓组中脑实质内出血4例。结论:动、静脉溶栓治疗ACI均有较好的疗效和相对安全性。动脉溶栓显著改善神经功能缺损症状,减轻残疾,早期疗效优于静脉溶栓组。
　　2.3.4 并发症。动脉溶栓的并发症包括出血、继发性脑血管栓塞或痉挛、心功能衰竭、心律失常、心跳骤停等。症状性脑出血是评价溶栓安全性的重要指标。本组症状性脑出血率为3%,仅2例,说明动脉溶栓还是比较安全的。
　　3 讨论
　　ACI是一类具有高发病率、高致残率、高死亡率的疾病。由于大部分的ACI是血栓堵塞脑动脉所致,只有早期再通闭塞的脑血管,在缺血脑组织出现坏死之前,及时恢复血供才有可能避免缺血脑组织坏死。所以溶栓治疗脑梗死是现有的治疗中惟一经循证医学证实有效的治疗方法。应用何种溶栓药物以及给药途径,是目前临床试验及动物实验的重要课题[4]。
　　ACI是一个发展变化中的过程,而患者的个体情况不同,缺血半暗带的演变亦不相同[5]。有研究[6]证实,ACI 3-6 h时间窗内重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗是安全的。本研究中,虽然2周后动脉溶栓组总有效率与静脉溶栓组组间差异不显著,但静脉溶栓组残废率高于动脉溶栓组,说明动脉溶栓治疗不仅疗效显著,且可显著减轻残疾,这将大大增强我们开展动脉溶栓治疗的信心。
　　溶栓的不同给药途径是提高疗效的一个关键环节。目前溶栓常规给药途径有静脉、动脉、动静脉联合给药。我国“九五”攻关课题结果[7]显示,尿激酶在6 h内静脉溶栓有效且相对比较安全。动脉溶栓因其技术及设备上的限制不可能在国内进行大规模临床试验,在入选标准、药物剂量、血管造影和技术操作等方面缺乏统一的标准。因此,临床疗效还有待进一步观察。在本研究中提示,动脉溶栓能早期开通血管,恢复血流,显著改善神经功能缺损症状,且早期疗效优于静脉溶栓组。
　　总之,如果严格掌握溶栓的适应证、 正确判断时间窗、利用先进的神经影像设备指导溶栓治疗,严格控制血压,动、静脉溶栓治疗是相对安全的。但目前,动脉溶栓受医院条件和技术力量等因素限制,较难广泛开展,而静脉溶栓在基层医院则容易开展得多。
　　参考文献
　　[1] 中华神经科学会中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):376-379
　　[2] 陈明,魏荷节,刘光玉.溶栓治疗急性脑梗死.齐鲁医学杂志,2002,17(2):185-186
　　[3] 赵全明.中华临床医师杂志.《最新心肌梗死定义解读》.2008年11月,2卷11期
　　[4] 邓红亮,元小冬,王广增.体外溶栓试验确定急性脑梗死治疗中尿激酶用量的研究[J].临床神经病学杂志,2005,18:343
　　[5] 马丽丽,王兆钺.急性缺血性脑卒中溶栓的研究进展[J].国外医学・脑血管疾病分册, 2005,13:190
　　[6] 张苏明,殷小平.急性脑梗死溶栓治疗的研究进展[M].见:贾建平主编.神经病学新进展[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2003.38
　　[7] 国家九五攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志,2002,35:210

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