症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎外科诊疗体会

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　　【摘要】 目的 探讨症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎外科手术治疗体会。方法 对257例症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性病例分析,分析其外科手术治疗的适应证、方法选择及其疗效。结果 术后患者均痊愈出院,未发生胆道损伤、腹腔及切口感染等并发症,疗效满意。结论 症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎对成年人有其绝对手术适应证,可根据患者具体情况选择适当的手术方式,而胆囊切除术是治疗该疾病的最佳途径。
　　【关键词】胆结石;胆囊炎;胆道外科手术;胆囊切除术
　　
　　The experience of surgical diagnosis and treatment on symptomatic cholecystolithiasis accompanied chronic cholecystitis
　　
　　ZHANG Qi-neng,LIE Cheng-lu.Department of General Surgery,the Second People’s Hospital of Dazu County,Chongqing402368,China
　　【Abstract】 Objective To investigate the experience of surgical diagnosis and treatment on symptomatic cholecystolithiasis accompanied chronic cholecystitis.Methods The clinical data of 257 cases with symptomatic cholecystolithiasis accompanied chronic cholecystitis were retrospectively analyzed.It analyzed surgical indications,selection of methods,and therapeutic effect.Results All patients fully recovered from an illness after operation.There were no biliary tract damage,abdominal cavity infection,and incision infection.Its curative effect was satisfactory.Conclusion Surgery indications are absolute to adult patients with symptomatic cholecystolithiasis accompanied chronic cholecystitis.To select proper surgery way according to acromegalic specific informations.The cholecystectomy is the best path to cure it.
　　【Key words】
　　Cholelithiasis; Cholecystitis; Biliary tract surgical procedures; Cholecystectomy
　　
　　症状性胆囊结石(symptomatic cholecystolithiasis)和慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)是临床常见病与多发病。胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石,多要见于成年女性。胆囊结石的成因较复杂,为综合性因素所致,其基本因素与胆汁的成分和理化性质发生改变有关。胆囊结石本身可引起急慢性胆囊炎、继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆囊萎缩与癌变等。胆囊颈或管部结石嵌顿可引起胆囊管梗阻、胆囊炎、胆囊积脓与坏死穿孔以及Mirizzi综合征[1]等。慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作或胆囊结石长期存在的后果,致使胆囊壁增厚、萎缩,其内常含胆结石。现对大足县第二人民医院2005年7月至2010年6月收治的257例症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性病例分析,以期提高对该疾病的全面认识和外科诊疗水平。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 该组病例257例,患者均经多次超声和(或)MRI(magnetic resonance imaging,磁共振成像)等影像学检查确诊为症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎。男83例,女174例,男:女=1:2.1,年龄28~74岁,平均(46.3±4.8)岁。其中40岁及以下者93例,40岁以上164例,病程2.1~35.5年。入院前患者都曾有程度不同的右上腹疼痛不适,就诊时有典型胆绞痛者76例、发热197例、黄疸16例、合并胆总管结石28例、肝内胆管结石11例。急诊入院203例,平诊入院54例。就诊时伴发其他基础疾病41例,其中原发性高血压病15例、2型糖尿病13例、慢性阻塞性肺病8例、高脂血症3例、冠状动脉粥样硬化性心脏病2例,两种或以上疾病并存者 4例。
　　1.2 术前准备 术前常规行腹部超声检查,必要时行MRI、CT等影像学检查,并完善其他相关辅助检查和术前常规准备。急诊入院者常规联合应用针对G-(革兰氏阴性)杆菌和厌氧菌的抗生素,而平诊入院者术前未常规使用抗生素。对合并的基础疾病进行有效的降糖降压治疗,以及呼吸循环等支持治疗以改善重要脏器功能。术前或麻醉生效后,一般常规保留导尿和留置胃肠减压管。
　　1.3 外科手术方式 257例病例均采用了外科手术治疗,除6例使用持续硬膜外麻醉外,其余病例均采用全身麻醉。条件容许的情况下尽可能用“三孔法”行腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),其余行开腹胆囊切除术或中转开腹手术。合并胆总管结石或术中发现胆总管增粗者,同时行胆总管探查、“T”型管引流术。术中有选择性地放置腹腔引流管,以确保手术安全。术后胆囊标本常规送病理组织学检查,以明确诊断和除外胆囊癌。
　　1.4 统计学方法 用SPSS13.0软件进行统计学分析,计数资料用例数(率)[n(%)]表示,计量资料用样本均数±标准差(x±s)表示。两组均数间比较用t检验,P<0.05,表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　该组病例均采用外科手术治疗,全身麻醉251例(97.67%),持续硬膜外麻醉6例(2.33%)。行腹腔镜下胆囊切除术(LC)148例(57.59%)、开腹胆囊切除术95例(36.96%)、中转开腹手术14例(5.45%),LC中转率8.64%(14/162)。腹腔镜“三孔法”136例(91.89%)、“四孔法”12例(8.11%);经腹直肌切口88例(80.73%)、右肋缘下斜切口21例(19.27%)。同时行胆总管探查、“T”型管引流术30例,其中探查阴性2例。术中放置腹腔引流管186例(72.37%)。LC组手术时间40~97 min,平均(50.3±3.7)min;开腹组手术时间55~183 min,平均(90.7±5.2)min。两组均数间比较用t检验,P<0.05,表示差异有统计学意义。术后患者均痊愈出院,未发生胆道损失、胆瘘、腹腔及切口感染等并发症,疗效满意。术后病理组织学检查示慢性胆囊炎镜下可见黏膜萎缩,胆囊壁各层有明显结缔组织增生,淋巴细胞和单核细胞浸润,黏膜上皮向囊壁内凹陷生长,有时深达肌层形成Rokitansky-Aschoff窦[2]。

　　3 讨论
　　Carl Langenbuch[3]和Eric Muhe[4]分别于1882年、1985年开展世界上首例开腹胆囊切除术及LC以来,现胆囊切除术已成为胆道外科经典术式。症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎患者因病程较长、炎症反复发作,使得Calot三角(Calot’s triangle,胆囊三角)粘连紧密而解剖间隙消失,增加了手术难度;胆囊颈部结石嵌顿易导致胆囊管缩短、Calot三角狭窄等,若强行分离解剖容易损伤血管与胆管,故实施此类手术时要高度警惕。
　　术前应全面了解患者病情,充分了解心肺、肝肾等各重要脏器功能,积极治疗基础疾病。根据患者具体情况,充分估计手术危险性及可能出现的并发症,做好必要的术前准备,以便术中采取相应措施。该组高血压病例15例,术前血压尽可能控制在正常范围以内,心内科医师协助诊治与麻醉,围手术期全程监测血压。合并糖尿病者13例,均停用原降糖药物,术前改用正规胰岛素控制血糖于正常或稍高于正常值范围内。急性期加强抗感染治疗,待症状体征消失,体温及白细胞正常,再择期手术,以便解剖层次更清楚、减少术中出血、避免术中副损伤。该组急性胆绞痛发作39例,经抗感染等保守治疗,并严密观察腹部体征、黄疸、体温、血常规等病情变化,待症状体征减轻后择期行胆囊切除术,术后无并发症发生,效果良好。对于胆囊管或颈部结石嵌顿病例,应根据患者病情变化及早选择手术时机,以免病情加重或再次发作而导致胆囊坏疽穿孔,而不宜强求炎症控制1~2个月后再择期手术。该组27例结石嵌顿病例,入院给予正规治疗2周病情好转后以及经抗感染等保守治疗72 h以内病情加重者,均采取及早手术治疗方式,术后患者恢复良好,有效减轻了患者痛苦和经济负担。
　　通过该研究,总结症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎外科治疗时有关手术操作的一些经验和体会,以供学者参考。①麻醉选择:手术要求麻醉良好,腹壁肌肉松弛充分,手术野暴露彻底,特别是体型肥胖或腹壁肌肉发达者,显得尤为重要。该组病例251例采用全身麻醉,仅6例体型较消瘦者采用持续硬膜外麻醉,以确保腹壁肌肉松弛良好、手术野暴露充分、手术操作顺利进行;②手术方式与切口选择:应综合患者全身情况与Calot三角显露情况选择手术方式,一般首选LC微创手术,Calot三角显露不清时中转开腹,而老年患者或有心肺基础疾病而不能耐受气腹者选择直接开腹手术。手术切口的选择十分重要,开腹手术可取右肋缘下斜切口或经右腹直肌切口,而LC一般选择“三孔法”,必要时行“四孔法”,不一味强求两孔或一孔。该组21例采取右肋缘下斜切口,切口大小应适中,为了患者安全而不宜过分强求小切口,该切口尤其适用于体型肥胖、肝脏位置较高而胆囊位置较深者,或者中转开腹的爱美年轻女性;③Calot三角的处理:术中应仔细探查Calot三角的解剖位置,了解胆囊管、肝管及胆囊动脉有无变异。无论LC还是开腹手术,处理Calot三角时应动作轻柔、准确熟练,手术野暴露充分,能准确辨认右肝管、胆囊管、肝总管、胆总管以及胆囊动脉等重要解剖结构,尤其是副右肝管、迷走胆管及变异胆囊动脉,以防医源性副损伤及术后出血与胆漏发生。该组病例变异胆囊动脉、双胆囊动脉及副右肝管各1例,均及时发现并有效缝扎处理。胆囊管切断之前,要再次确认其解剖关系,其残端长度适中,以防再发小胆囊或因牵拉导致胆总管狭窄;④结石嵌顿的处理:胆囊颈部结石嵌顿者可试着将结石还纳回胆囊腔内,不易回纳者不宜使用暴力。若嵌顿的结石影响暴露,开腹手术时可先切开胆囊壁,取出结石后再继续手术 。胆囊管结石嵌顿者更应小心,以防结石滑入胆总管,造成不必要的中转开腹和胆总管探查术而加重患者痛苦与经济负担;⑤其他:胆总管探查时“T”型管型号适当加大,以方便胆道镜下拉取残留结石或再生结石,并常规放置腹腔引流管,以减少手术风险。Calot三角粘连严重、水肿明显、胆囊床渗出明显时也应放置腹腔引流管。该组2例术中发现胆总管明显扩张,胆总管探查未发现结石,可能与结石细小随操作滑入肠腔,肿大胆囊或巨大结石压迫胆总管管壁,或炎症刺激致十二指肠乳头水肿、狭窄有关[5]。胆囊萎缩、粘连致密而不能完整切除者,可于胆囊底部切开囊壁并剔除胆囊,残留胆囊黏膜用电刀等烧灼处理,要特别注意勿损失右肝管。
　　总之,只要术前准备充分,把握好手术适应证与手术方式,术中认真处理Calot三角,胆囊切除术仍是症状性胆囊结石伴慢性胆囊炎的首选治疗方法。
　　
　　参考文献
　　[1] Antoniou SA,Antoniou GA,Makridis C.Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome:a systematic review.Surg Endosc,2010,24(1):33-39.
　　[2] Terada T.Gallbladder adenocarcinoma arising in Rokitansky-Aschoff sinus.Pathol Int,2008,58(12):806-809.
　　[3] van Gulik TM.Langenbuch’s cholecystectomy,once a remarkably controversial Operation.Neth J Surg,1986,38(5):138-141.
　　[4] Reynolds W.The first laparoscopic cholecystectomy.JSLS,2001,5(1):89-94.
　　[5] 路新中,吴保安,王景荣.胆囊结石合并胆总管扩张的诊疗探讨.中国普通外科杂志,2005,14(1):65-66.

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