应用解剖钢板经皮微创内固定治疗锁骨中段骨折

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　　【摘要】 目的 探讨应用解剖钢板经皮微创内固定治疗锁骨中段骨折的手术方法和临床疗效。方法 自2006年3月至2008年4月对40例锁骨中段骨折行平行于langer线小切口应用解剖钢板微创内固定治疗。结果 40例得到6~24个月随访。38例对切口愈合瘢痕比较满意,满意率为95%;骨折均骨性愈合,按孙新宏等[1]疗效评价,结果为:优36例,良3例,差1例,优良率达97.5%。结论 适应证掌握适当,应用解剖钢板微创经皮内固定治疗锁骨中段骨折,方法可行,疗效满意。
　　【关键词】 锁骨骨折;钢板;微创;内固定
　　Minimally invasive percutaneous fixation of Mid-clavicle fractures using anatomy plates
　　YANG Chun-lei,LUGuang-sheng,WANG Yan-qun,et al.Department of Orthopedics,the People’s Hospital of Zaozhuang,Shandong 277101,China
　　【Abstract】 Objective To explore the surgical skills and clinical results of minimally invasive percutaneous fixation of mid-clavicular fractures using anatomy plates.Methods From March 2006 to April 2008,forty cases of mid-clavicular fractures were operated with minimally invasive fixation skills using anatomy plates with a minimal incision parallel to the langer’s line.Results All of the forty cases were followed up.The follow up period was 6 to 24 months.According to the Sun’s[1] function evaluation standards,36 cases as excellent,3 cases as fine and one case as poor,the fine rate was 97.5%.38 cases of the group were satisfied with the incision scar,the satisfaction rate was 95%.all of the fracture cases were well healed.Conclusion With the surgical indications properly harnessed,the methods of minimally invasive percutaneous fixation of mid-clavicular fractures using anatomy plates are feasible and the clinical results are satisfactory.
　　【Key words】 Clavicular fractures; Anatomy plate; Minimally invasive; Internal fixation
　　
　　锁骨桥架于胸骨柄与肩峰之间,是唯一连接上肢与躯干的肩胛带骨,受直接暴力或间接暴力,在第一肋骨的支撑作用下易造成骨折,约占全部骨折的6%。笔者自2006年3月至2008年4月应用解剖钢板微创治疗锁骨中段骨折40例,取得了满意的疗效。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组40例,男21例,女19例;年龄18~49岁,平均27.1岁;右侧26例,左侧14例,其中双侧锁骨骨折1例;横断骨折14例,斜形18例,有蝶形骨块8例;受伤原因:交通事故9例,平地跌伤12例,骑车摔伤10例,高处坠落伤5例,重物击伤4例。合并肋骨骨折7例,其中4例有血气胸,肩胛颈骨折4例,其他骨折9例。本组病例均为闭合性骨折,受伤至手术时间为1~7 d,平均3 d。
　　1.2 手术方法 患者平卧于手术台上,臂丛阻滞结合颈丛麻醉,患肩垫高,首先触摸定位骨折端,于骨折处平行于langer线取2~3 cm小切口,依次切开皮下组织及颈阔肌,钝性分离至骨折端,清理淤血及嵌入软组织,用两把扣克钳提拉整复复位。如锁骨骨折有蝶形骨块,不剥离附着于骨块上的软组织,可用另一把扣克钳钳夹骨折,辅助复位,可吸收丝线缝针穿过骨块软组织,环形缝扎于锁骨原骨折处,至少2~3道。恢复锁骨正常的解剖形态。应用微型骨膜剥离器,经切口紧贴锁骨左右皮下剥离,建立一个长度合适的皮下隧道;用模板测量所用钢板长度和弧度,选用或适度塑型解剖钢板,经皮下隧道置放钢板,检查钢板覆贴程度并用扣克钳临时固定;可根据骨块的位置将钢板置于锁骨的前方或上方,以便更好经钢板螺钉固定骨块。在切口的延长线上,即钢板的远近端,平行于langer线,分别再做一皮肤切口,长约0.5~0.8 cm,使整个皮肤切口呈“-”型,钝性分离至钢板螺孔。经皮肤三个小切口再次检查钢板覆贴程度、长度及位置。左右牵拉切口,钻孔、测深、攻丝,行钢板螺丝钉固定。钻孔时应用限深器,避免损伤锁骨下血管、神经和胸膜。检查钢板螺丝钉固定可靠程度,及是否有骨折部位复位的丢失,及时复位纠正。复位固定满意后,C型臂电透证实。分层缝合骨膜、筋膜及软组织、皮下组织,皮内缝合皮肤。
　　1.3 术后处理 患肢三角巾悬吊贴胸外固定,常规抗感染及对症治疗。1~2周后行肩关节功能锻炼,4~6周行肩关节不负重自由康复活动,6~8周以后抗阻力及接触类体育锻炼。6个月以后,如X线证实骨折骨性愈合,小切口取出螺丝钉,将钢板从一侧抽出。
　　2 结果
　　本组所有病例手术切口均一期愈合,住院时间5~19 d,平均为9 d。因切口不需拆线,住院天数、换药次数、医疗费用明显下降。40例经6~24个月随访,38例对切口愈合瘢痕比较满意,满意率为95%;有2例患者对切口瘢痕不满意,而且皆为年青女性,可能为患者心理期望值过高所致。所有病例均呈骨性愈合,1例螺钉松动,退顶皮肤;1例患者皮下异物感,系患者体质偏瘦,螺钉帽刺激皮下组织所致,取出内固定物后症状均消失。按孙新宏等[1]疗效评价:优,骨折正常愈合,无局部畸形,X线片示对位良好,肩关节活动功能正常;良,骨折正常愈合,术后骨折稍有移位,局部稍隆起,肩关节活动功能正常;差,骨折明显畸形愈合,或有骨不连,肩关节活动功能受限。结果为:优36例,良3例,差1例,优良率达97.5%。
　　3 讨论
　　锁骨骨折是最常见的骨折之一,其治疗方法众多。手术适应证目前仍存在诸多观点和争议。笔者所选的病例手术适应证掌握较为严格,包括:骨折端分离错位经整复后位置不满意;有骨块刺入深部组织,整复风险高而不宜整复者;骨折端不稳定,有穿出皮肤的趋势者;同侧肩胛颈骨折导致肩关节不稳定;双侧锁骨骨折[2];患者不愿“∞”字石膏外固定,对肩部外观及活动要求较高者。笔者应用解剖钢板经皮微创治疗锁骨中段骨折,具有如下几点治疗心得和体会:①因锁骨呈“∽”形,全长位于皮下,较表浅,可经皮触及,特别是锁骨中段,前突呈体表标志,便于经皮插入钢板,操作起来比较方便;②采用平行于langer线的颈部皮肤切口,使皮肤张力较小,便于使用可吸收丝线皮内缝合,进而减少了瘢痕形成;从美容美观的角度讲,患者心理上容易接受,提高了患者的主观满意度;③通过“-”三个微创皮肤切口形成了三个小的视操窗口,足以很好地显露锁骨和置放钢板,整体上使手术皮肤切口较小[3];④显露骨折端时,要微创操作,尽可能最少或不剥离骨折端骨膜,特别是蝶形骨块的骨膜及软组织,以免影响骨折端血供及其骨折愈合,减少了医源性创伤,符合现代骨科微创理念[4];⑤根据骨折分型,术中将钢板置于锁骨前方或上方,如有蝶形骨快可用拉力螺钉将其可靠固定。如将钢板置于锁骨前方,可以增加螺钉的把持力;将钢板置于锁骨的上方即张力侧,其抗弯曲应力明显增强,起到了张力带固定效果[5]。符合骨折愈合的生物力学原理,促进了骨折端的愈合,有效地减少了骨折手术并发症;⑥术后不用长时间外固定,根据骨折分型及固定可靠程度,指导患者行上肢及肩关节功能锻炼。对于有蝶形骨块者,锻炼时间要延后,次数少强度要小。定期随诊,根据局部症状、体征及X线表现加以调整。制定个体化的适宜的功能锻炼方式及方法,严格以骨折愈合过程分阶段进行,遵循各阶段的循序渐进的功能锻炼方法[6]。一方面有利于骨折愈合,另一方面有效预防肩关节粘连及肩周软组织并发症;⑦本方法不适合锁骨严重粉碎性骨折及高度肥胖患者,因经其手术切口暴露、操作比较困难。
　　参考文献
　　[1] 孙新宏,秦玉东,史向军.三种内固定方式治疗锁骨骨折临床疗效分析.中国修复重建外科杂志,2004,18(1):77.
　　[2] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳主译.骨折治疗的AO原则.华夏出版社,2003:261.
　　[3] Collinge CA,Samders RW.Percutameous plating in the lower extremity.J Aead Orthop Surg(Am),2000,8:211.
　　[4] 王亦璁,周志道.微创意识与微创技术.中华创伤杂志,2005,21:81.
　　[5] 马元璋.锁骨骨折.骨与关节损伤杂志,1995.10(2):123.
　　[6] 朱通伯,颜小琼.论“骨折不愈合”的发生原因及其治疗方案.中国矫形外科杂志,2006,14(24):1841-1843.

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