负压封闭引流技术在骨科开放伤及感染创面中临床应用

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　　【摘要】 目的 探讨封闭式负压吸引技术(VSD)治疗骨科开放伤及感染创面的疗效及与常规换药的临床对比。方法 将患者分为VSD组43例和对照组37例,对照组于清创术后予常规换药,VSD组于清创术后在创面覆盖VSD敷料,并予持续负压吸引,7~8d去除VSD敷料。比较两组的Ⅱ期手术处理时间、治疗后创面愈合、感染控制及住院时费用等指标,评估疗效。结果 Ⅱ期手术处理时间、治疗后创面愈合、感染控制及住院时费用等方面在VSD组与对照组相比差异均有统计学意义,均优于对照组(P<0.05)。结论 负压封闭引流技术(VSD)治疗骨科创伤及感染创面的疗效疗效优于传统方法。
　　【关键词】 封闭式负压吸引技术;开放伤;感染
　　
　　骨科开放伤及创面感染的治疗是骨科临床上经常遇到的问题,传统的治疗方法是Ⅰ期清创,常规换药,待肉芽生长丰满后再缝合或植皮,当软组织缺损较多或感染严重时需要行皮瓣转移手术来消灭创面,该方法存在创面易感染、并发症多、愈合时间长、患者较痛苦、费用高等问题。近年来我们应用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗,取得了良好的效果,报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2006年12月至2009 年3月期间,我科共收治80例有开放伤或感染性创面而不能清创I期缝合的患者,其中43例采用VSD治疗,37例常规换药。VSD组:男30例,女13例,年龄15~65岁,平均27.6岁。新鲜创面35例,感染陈旧创面8例,常规换药组:男31例,女6例,年龄14~62岁,平均年龄28.3岁,新鲜创面30例,感染创面7例,两组病例在性别、年龄、创面情况、等方面均无统计学差异,年龄太大、太小、营养不良、有严重并发症或伴发疾病及新鲜创伤后继发严重感染的病例均不进入本研究,所有感染创面均选择经病原学检查均为金黄色葡萄球菌感染的病例且均行药敏试验。
　　1.2 治疗方法 两组患者入院后先行创伤清创,伤后10 h内入院者均行彻底清创。10 h后入院者行基本清创,合并骨折者应用外固定架、骨牵引方法固定。感染创面者取脓性分泌物行病原学检查及药敏试验。
　　1.2.1 VSD组治疗方法 适当扩创及基本清创,清创完毕后将VSD适当修剪后覆盖创面,半透明薄膜封闭创面,持续高负压吸引(200~600 mm Hg),及时处理阻塞、漏气等情况,感染创面可同时用敏感抗生素冲洗,6~8 d后取出VSD感染性创面立即取创面标本行病原学检查,根据创面肉芽组织生长情况决定是否需行Ⅱ期手术;或重新更换VSD敷料,继续负压引流,直至肉芽生长良好为止。
　　1.2.2 对照组治疗方法 常规换药组入院时创面处理同VSD组,以后视创面情况1~3 d更换敷料一次,较深、较大创面放置引流条,感染性创面用敏感抗生素抗炎,采用多侧孔引流管冲洗及引流并每6~8 d行病原学检查及药敏试验一次。
　　1.2.3 观察指标 术后4 d开始观察两组创面形态学状况,包括有否渗出、死腔情况、肉芽组织的生长情况等;创面Ⅱ期手术处理时间主要指行Ⅱ期缝合、植皮、皮瓣转移合计时间;观察治疗后创面面积(通过毫米方格纸法计算);观察换药次数、应用抗生素费用(一般选用第3代头孢类抗生素,或根据药物敏感试验选用抗生素)及总住院时间等。
　　2 结果
　　VSD组患者治疗4 d后肉芽组织量较对照组明显增多,创面无明显渗出,无死腔残留,肉芽组织生长新鲜,对照组治疗5 d后创面仍有渗出水肿,有死腔残留,肉芽组织生长不明显。VSD组创面修复时间5~8 d,中位时间7 d,对照组为7~17 d,中位时间11 d。
　　两组的Ⅱ期处理时间、治疗后创面面积、换药次数、应用抗生素费用及总住院时间比较详见表1,从表1可见VSD组在上述各方面均优于对照组。
　　3 讨论
　　骨科开放伤及创面感染的治疗是骨科临床上经常遇到的问题。传统的治疗方法包括凡士林纱布覆盖后换药,引流管冲洗引流等,患者引流管易于堵塞、引流区与外界呈开放或半开放状态增加感染机会、引流不彻底等。近年来,国内裘华德[1]将VSD引进应用于普通外科,取得了良好的疗效。VSD敷料是一种高分子泡沫型合成敷料,泡沫孔直径在0.2~1 mm形同海绵,组织相容性好,无免疫活性,具有极好的吸附性和透水性。并且具备高度可塑性,使负压均匀地分布在 VSD 材料表面并达到被引流区的每一点,形成一个全方位的彻底引流 。半透性粘贴薄膜的封闭使引流区负压得以维持,保持不间断的及时引流,同时又使引流区与外界隔绝,有效的防止了污染及交叉感染,良好的引流为创面的修复、感染的控制创建了良好的条件。
　　VSD 治疗在创面区形成一个相对清洁、干燥的负压环境,可以促使创面毛细血管扩张、增生,加速组织水肿的消退,促进修复细胞增殖,加速肉芽组织[2]生成从而达到促使创面愈合的目的。1992年 Fleischmann首次采用 VSD治疗开放性骨折患者,结果发现,所有创面迅速清洁,肉芽组织明显增生,创面感染率显著降低。并总结 VSD有以下作用:①改善创面血液循环;②产生的机械应力
　　可促进修复细胞增殖,加速创面肉芽组织生长;③可引流炎性渗液,减轻创面组织水肿;④促进坏死组织和细菌清除,还能降低创面中免疫蛋白酶活性,增加纤维连结蛋白含量[3-5]。本研究中VSD 组创面肉芽生成明显快于常规组,且肉芽新鲜、红润、不易出现水肿、老化等现象。
　　由于 VSD 是持续的封闭式负压吸引,故而不需经常换药,因此大大减少了患者换药时的痛苦,患者容易认同并接受,同时大大减轻了医务人员的劳动强度。同时还能明显缩短创面愈合时间,减少住院时间,显著加快感染创面的愈合,有效缩短控制感染时间,从而减少抗生素的用量及应用时间,使医疗费降低。在VSD 治疗同时,也要适时进行病原学检查及合理使用敏感抗生素,并辅以营养、支持等全身治疗。
　　总之,VSD 是治疗骨科开放伤及创面感染一种很好的方法,其效果明显优于传统的换药及引流方法,值得在临床工作中推广。
　　参考文献
　　[1] 裘华德.负压封闭引流技术.人民卫生出版社,2003:21-23.
　　[2] 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术.人民卫生出版社,2008:1-8.
　　[3] Petzna R,Gustafsson L,Mokhtari A,et al.Effect of vacuum-assisted closure on blood flow in the peristernal thoracic wall after internal mammary artery harvesting.Eur J Cardiothorac Surg,2006,30(1):85-89.
　　[4] Venturim L,Attnger C E,Mesbahia N,et al.Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure(VAC)device:a review.Am J Clin Dermatol,2005,6(3):185-194.
　　[5] Crestis,Ouaissim,Sielezneff I,et al.Advantage of vacuum assisted closure on healing of wound associated with omentoplasty after abdominoperineal excision:a case report.World J Surg Oncol,2008,23(6):136.

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