运动区附近大型脑膜瘤的显微手术治疗

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　　【摘要】 目的 探讨运动区附近大型脑膜瘤的大小与预后的关系及显微外科治疗方法。方法 回顾分析显微外科治疗52例运动区附近大型脑膜瘤患者的大小与预后的关系、术中神经功能保护及术后神经功能康复方法。结果 肿瘤全切47例(90.4%),近全切5例(9.6%),术后新出现不同程度偏瘫或原有偏瘫体征加重共29例(55.8%),经术后治疗完全康复21例(72.4%),KPS评分5分43例(82.7%),其中大型脑膜瘤33例(94.3%),巨大型10例(58.8%),死亡1例(1.9%)。结论 脑膜瘤的大小分型,如结合具体部位,对临床治疗效果对比分析可能更有指导意义,对运动区附近大型脑膜瘤采用显微外科技术切除,结合适当的手术技术操作,术后对有神经功能损害者早期施行高压氧治疗,可有效提高和改善患者的预后。
　　【关键词】大型脑膜瘤;临床分型;运动区;显微手术;疗效
　　Microsurgery for large meningiomas in mortor cortexes
　　TANG Wen-guo,FENG Lin,TANG Xiao-ping,et al.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of North-Sichuan Medical College,Sichuan 637000,China
　　【Abstract】 Objective To expiore relation of size and curative effect for large meningiomas in mortor cortexes and method of microsurgery.Methods According to clinical date of 52 patients with large meningiomas in mortor cortexes,who underwent microsurgery,to relation of size and curative effect and protection for function in option and method of restorative function after operation were analyzed retrospectively.Results Total resection was achieved in 47 cases(90.4%),and subtotal in 5 cases(9.6%).New developed hemiplegia or deterioration of original hemiplegia were found in 29 cases(55.8%)and completely disappeared in 21 cases(72.4%)by cure after operation in.Outcome was considered by KPS 5 grades in 43 cases(82.7%),33 cases of large miningiomas(94.3%),10 cases of huge miningiomas(58.8%)among the 43 cases,dead in 1 case(1.9%).Conclusion Toward clinical classification of meningioma size,if coupling specific position,can become more comparable meaning to treating meningiomas.To treating large meningiomas in mortor cortexes,it can improve curative effect to adopt microsurgery and combine suitable operational technique and early treat patients for functionary harm with hyperbaric oxygen.
　　【Key words】Large miningiomas;Clinical classification;Mortor cortexes;Microsurgery;Curative effect
　　
　　脑膜瘤是常见的颅内肿瘤,占全部颅内肿瘤的13.4%[1],因绝大多数为良性,病变发展缓慢到临床就诊时多为大型脑膜瘤,手术切除是其首选治疗方案。但在功能区或颅内重要部位,其功能及重要结构的保护是手术治疗的关键。我院近3年收治运动区及附近大型脑膜瘤52例,均行显微手术治疗,效果满意。现就其大小分型、手术与脑功能保护等问题进行分析。
　　1 临床资料
　　1.1 一般治疗 本组男21例,女31例,年龄24~76岁,平均47.6岁。病程3~21个月,平均8个月。临床表现:局灶性癫痫13例,头痛42例,不同程度一侧肢体乏力23例,视力减退9例,不全性运动性失语5例。所有病例均为运动区或紧邻运动区的颅内单发脑膜瘤,CT或MRI显示其最大径均>4.5 cm,所有病例均经术后病理证实。
　　1.2 影像资料 本组52倒均行颅脑CT及MRI检查,CT表现为类圆形稍高密度或高密度灶,增强扫描有明显均匀强化,边界清楚。瘤周伴不同程度脑组织水肿23例,颅骨内板受累增生12例。MRA检查,肿瘤呈长T1及稍长T2信号,边界清楚.增强扫描均匀强化。MRI检查能更清楚显示肿瘤与运动区、矢状窦、中央沟静脉的位置关系及血供情况,同时还可明确与颅骨的空间对应关系。
　　1.3 肿瘤部位 肿瘤部位及切除程度见表1。
　　2 结果
　　本组运动区内大型脑膜瘤52例,按肿瘤切除的simpson分级,Ⅰ级切除9例,Ⅱ级切除38例,Ⅲ级切除5例,全切率(包括Ⅰ、Ⅱ级切除)为90.4%。术后新出现一侧肢体不同程度偏瘫或原有偏瘫体征加重29例,经脱水、高压氧等治疗,一月内均有不同程度恢复,完全恢复21例,1例窦臁旁巨大型脑膜瘤术后一周突然死亡。半年后随访,根据远期生活质量评估(karnofsky performance Scale)标准,结合肿瘤大小,其预后见表2。
　　3 讨论
　　脑膜瘤多属颅内良性肿瘤,由于其生长较缓慢,很少早期出现临床症状。但肿瘤大小与临床症状出现的早晚与肿瘤部位密切相关。同时治疗方法的选择、手术入路、术中肿瘤的切除方法、术后并发症及复发率又与肿瘤部位及大小密切相关,由此至今无较全面的肿瘤大小与部位相联系的统一意见。1984年Chan等[2]就肿瘤最大径提出的分类方法,由于未考虑部位关系而未被普遍接受。2004年国内高宜录等[3]就肿瘤平均径与部位的关系,提出了两组分类方法的建议,相对提高了临床的可比性。本组KPS5分所占比为大型94.3%,巨大型58.8%,表明同一区域的脑膜瘤,其预后仍与大小密切相关;从切除程度上即使在同一区域,起源于凸面的因与静脉窦关系不密切全切率达100%。因此对颅内脑膜瘤大小的分型,应结合肿瘤所在部位的特殊性和与邻近重要结构的关系,进行单独分型,更有利于临床资料的分析对比。

　　生长于中央区及附近的脑膜瘤,手术中主要面临对中央回、中央沟静脉的妥善保护,以避免加重功能区的功能损害。通过本组病例,我们体会:①MRI精确定位:头中央区及附近区域,由于位于头顶,CT的平面图像,有时定位很难准确确定病变与颅骨关系的前后界,常导致术中颅骨瓣与病变的不一致性。MRI可提供病变的三维空间图像,并可根据需要确定颅骨开瓣部位,使定位更准确。本组全部病例术前均行MRI检查,结合病变位置确定的开颅切口均适合设计需要;②合理设计切口:术前应认真阅读MRI影像资料,仔细判断中央回及中央沟静脉的位置[4],如仅为向后或向前方推挤,应在不影响肿瘤切除的情况下,最好将其隐藏在骨窗缘下,骨窗向前或后延伸,可避免在切开硬脑膜时局部组织外突所导致的损伤;③局够的骨窗范围:因肿瘤体积大,脑压高,骨窗偏小,不利于暴露,且运动区结构的严重外突,定会加重其损伤。局够的骨窗范围,可有效缓解颅压,减轻组织外突程度,达到减轻损伤之目的。尤其位于臁旁者大骨窗更有利于保护脑组织。本组经验,根据瘤周水肿程度及肿瘤部位,骨窗离肿瘤界3~5 cm为适宜;④合理切开硬膜:一般常规切开硬膜是沿骨窗缘进行,有利于暴露,但切开后脑组织没有了硬膜的保护而外突,可导致损伤。本组除臁旁肿瘤采用此方法外,其余采用选非重要结构区先垂直于瘤缘切开硬膜,显露肿瘤边界,再沿肿瘤界环形切开,同时据中央沟静脉的位置,暂时保留中央沟静脉区硬膜的连续,先分离暴露肿瘤,分块切除,待颅压有效降低后,再切开中央沟静脉区硬膜,使中央沟静脉在低张或无张状态下进行分离保护[5],切除残余肿瘤。此可防止硬膜全切开时局部组织外突对中央沟静脉的损伤;⑤显微手术技术的应用:显微镜的立体放大和同轴照明.使术野显露更清晰,并可在直视下将包膜与周围正常脑组织分离,尤其是能将粘连在肿瘤包膜上的中央沟静脉等重要功能血管作锐性分离,可以达到肉眼所难于达到的不用或少用钝性及电凝分离,从而可最大程度避免损害中央回区的供血血管和回流静脉所导致的术后神经功能损害或死亡;⑥慎用电凝烧灼破坏残余肿瘤:对于脑膜瘤的治疗,原则上应采取将肿瘤全切除,以达根治。多数文献报告认为,脑膜瘤术后复发与患者年龄、性别及术前瘤周水肿程度无关,肿瘤组织学分型在复发几率上很少有意义,而肿瘤切除不彻底是术后复发的主要原因[6]。对于矢状窦旁的运动区脑膜瘤,除了将肿瘤切除外,还要处理受累的大脑镰及矢状窦壁。若肿瘤仅累及大脑镰,在可能的情况下可在距受累部分0.5~1 cm范围切除大脑镰。如累计矢状窦壁,可行充分的电凝破坏,以降低复发率[6]。但电凝破坏时必须注意中央沟静脉的位置,不可太靠近中央沟静脉注入上矢状窦处,以免热传导导致中央沟静脉缩窄甚或闭塞,引起严重并发症。本组1例术后7 d死亡,分析多与此有关。此后在处理类似情况时,我们均在距引流静脉0.5 cm外行电凝,越靠近引流静脉采用小电流不间断冲水下电凝,由此未再发生类似情况。
　　位于运动区内的脑膜,由于术中的牵拉、电凝热传导致术区微血管损伤、肿瘤切除后局部压力骤然降低所导致的麻痹血管扩张引起的再灌注损伤等原因,术后神经功能损害难于完全避免。该区域大型脑膜瘤术后神经功能损害发生率未见文献具体报道,本组为55.8%,由此可见术后神经功能康复成为治疗的重点。据报道高压氧可有效改善脑损伤后微循环功能障碍,其主要作用机制在于:①能有效提高患者的血氧含量,缓解脑缺氧[7];②可提高血氧弥散半径,促进血管生成和侧枝循环建立,能迅速活化“缺血半影区”的无效细胞,挽救部分受损而频临死亡的脑组织[8];③能够缓解血管痉挛状态[9];④具有清除自由基,减少缺血区脑组织的凋亡[10]。基于此本组术后除采用常规抗炎、脱水、预防癫痫等治疗外,对有神经功能损害的患者在术后两天拔出引流管后早期施行高压氧治疗,使一月内有神经功能损害者的完全康复率达72.4%。取得了较好的效果。
　　参考文献
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　　[2] Chan RC,Thompson GB.Morbidity.and quality of life following surgery for intractanial meningiomas;retrospective study in 257 cases.J Neurosurg,1984,60(1):52-60.
　　[3] 高宜录,顾志凯,陈建,等.颅内脑膜瘤大小分型的建议及其意义.中国临床神经外科杂志,2004,9(3):170-172.
　　[4] 李学记,万经海,李长元.臁旁脑膜瘤显微手术策略.中华神经外科杂志,2004,20(6):447-450.
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　　[7] Lin SL,Liu JC,Ni DZ,et al.Effect ofhyperbaric oxygen and ahylys antifaractase on meninx microcirculation in animal cerebral ischemia[A]//Proccedings of the XI international congress on hyperbaric medicine.Flagstaff(USA):Best Publishing Co,1995:160-165.
　　[8] Neubauer RA,Gottlieb SF.Hyperbaric oxygen for brain injury.J Neurosurg,1993,78(4):687-688.
　　[9] 薛磊,范建中.高压氧综合治疗重型颅脑损伤患者血液相关指标的动态研究.中华物理医学与康复杂志,2003,25(7):399-401.
　　[10] 吴伟,汪洋,邵阳.高压氧对持续局灶性脑缺血细胞凋亡的影响及其作用机制.中华物理医学与康复杂志,2003,25(8):458-461.

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