微创显微镜下经外侧裂入路治疗基底节高血压脑出血

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　　【摘要】 目的 探讨基底节区高血压脑出血外科手术方法和疗效。方法 回顾性分析采用微创显微镜下经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血65例病例。结果 术后24 h内复查头颅CT明确血肿清除效果:32例完全清除血肿,28例清除血肿量>90%,4例血肿清除量>50%~70%,再出血1例。术后存活64例,死亡1例为再出血,存活者随访6~12个月,根据GOS评分:5级:24例,4级:31例,3级:8例,2级:1例。结论 显微镜下经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血疗效令人满意,具有止血彻底,血肿清除率高,手术创伤性小,神经功能恢复好等优点。
　　【关键词】基底节区;高血压脑出血;经外侧裂入路;显微手术
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.95
　　作者单位:334000江西省上饶人民医院脑外科
　　
　　高血压脑出血(HICH)是神经系统的常见病及多发病,其致残率及病死率均比较高,位于多种疾病的前列,其中基底节区出血占高血压脑病的70%。根据目前国内外文献报道HICH的外科治疗优于内科治疗,外科手术是高血压脑出血的重要治疗手段[1]。我科自2008年1月至2009年12月采用经外侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血65例,取得满意效果,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组65例,男34例,女31例;年龄最大78岁,最小35岁,平均58.2岁。发病至手术时间<7 h 12例,7~24 h 45例,>24 h 8例。
　　1.2 临床表现 均有高血压病史,入院时血压140~210/90~120 mm Hg;临床表现均有头痛,呕吐,失语,肢体运动障碍,昏迷9例,昏睡22例,嗜睡26例,清醒8例。瞳孔正常52例,一侧瞳孔散大13例。根据头部CT扫描,按多田公式计算血肿量,25~30 ml 10例,31~60 ml 50例,>60 m l5例。血肿在外囊压8例,壳核21例,壳核至内囊区32例,内囊区4例,伴发脑室出血6例,中线结构移位56例。
　　1.3 手术方法 于外侧裂投影线作一5 cm斜切口,外侧裂中后部作一直径约3 cm骨窗,切开硬脑膜后显微镜下解剖分离外侧裂蛛网膜,暴露岛叶,切开岛叶深入即达血肿腔并清除血肿。对伴有脑室出血着于清血肿后行脑室外引流术。
　　1.4 术后处理 术后控制患者血压140~160/90~100 mm Hg,予脱水药控制颅内压,预防感染,防治应激性溃疡,及维持水,电解质平衡。术后1 d,1周,2周后复查CT,早期功能锻炼,神经康复治疗。
　　2 结果
　　术后24 h内复查头颅CT明确血肿清除效果:32例完全清除血肿,28例清除血肿量>90%,4例血肿清除量>50%~70%,再出血1例。术后存活64例,死亡1例为再出血。存活者随访6~12个月,根据GOS评分:5级24例,4级31例,3级8例,2级1例。
　　3 讨论
　　基底节区脑出血是高血压脑出血最常见的部位,约为高血压脑出血的70%,又以壳核出血最为常见,占全部脑出血60%。脑水肿,颅内压增高和脑疝形成是致死的原因[2]。有文献报道,高血压脑出血内科治疗死亡率达40%~60%[3]。章翔[4]认为随着影像学的不断发展,外科手术技术改进,外科治疗的总体疗效远优于内科治疗。
　　3.1 发病机制及手术目的 长期高血压可引起脑动脉尤其是脑内穿通动脉的玻璃样变或纤维样变,形成局灶性缺血坏死和/或微小动脉瘤;血压骤升是可引起血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂造成脑出血。脑出血后一方面使出血部位的脑组织遭受直接破坏,周围脑组织受压致局部微血管缺血致组织坏死;另一方面血肿分解产物的毒性作用使血肿周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血和坏死;导致出现相应的神经功能障碍。手术的目的主要在于清除血肿,解除占位效应,有效降低明显升高的颅内压;并有助于减少毒性物质对周围脑组织的损伤,挽救血肿周围受压脑组织的功能。
　　3.2 手术适应证 手术适应证;血肿量30~60 ml;无脑干受压变形,无环池变窄或闭塞,脑中线结构移位≤1 cm;GNS≥7分。老年人患者脑萎缩;颅内代偿体积较大,即使血肿大于60 ml,可适当放宽手术指征。对于中青年人,血肿量过大,估计术后脑水肿反应重者不适合,脑疝晚期应视为禁忌。
　　3.3 手术时机 HICH手术时机有超早期,早期及延期手术三种观点,至今尚未有统一认识。国内王建清[5]等报道一组266例HICH关于手术时机的研究表明:≤7 h,7~24 h及>24 h 手术的近、远期疗效,死亡率及生活质量均无显著差异,但7 h以内手术组颅内再出血风险高于另外两组,因此认HICH手术时机以选择发病7~24 h为宜。近来赵雅度教授研究[6]认为:对发病后有手术适应证者,如能采用直视下清除血肿,并彻底止血,术后再出血机率将大为减少,应该提倡尽早手术,尽快打破恶性循环,减少死亡率,提高患者生活质量。根据笔者经验,赞同以7~24 h为最佳手术时机,但对于血肿迅速扩大,症状迅速恶化者须紧急外科手术。
　　3.4 手术要点 ①解剖分离外侧裂蛛网膜时应仔细,动作轻柔,注意保护侧裂血管,对于按Yasargil分类[7]为Ⅲ,Ⅳ类的侧裂在镜下无法打开者不可强行进入,可考虑颞中回入路;②清除血肿时应由浅入深,由中央向四周,从后向前进行清除血肿,按一定的顺序操作从而尽量避免在清除过程将血肿遗漏,前部多为原发出血部位,应仔细确认出血点彻底止血;③操作时术中吸引器操作要轻柔,吸力大小合适,并辅以生理盐水反复冲洗达到清除血肿的目的,应避免盲目增加吸引器的吸力所致人为加重脑损伤,加重术后脑水肿反应;④止血时应避免盲目电凝灼烧血肿腔壁,损伤正常穿支血管及临床重要脑组织结构,加重脑损伤;应准确辨认出血点后准确止血;⑤应尽可能彻底清除血肿,以减少残余血肿释放生化毒性产物引起继发性脑损害,但同时又不突破水肿层白质;对于内囊区粘着牢固的血凝块避免强行清除,避免加重脑损伤;⑥血肿清除后应将血压升至接近术前水平,确认无出血后方可关颅,并应放置血肿腔引流管,以引出血性脑脊液及脑组织碎屑减轻继发性脑损害。
　　总之,微创显微镜下经外侧裂入路手术治疗基底节区高血压脑出血具有止血彻底,血肿清除率高,神经功能恢复好,手术创伤小等优点。
　　参考文献
　　[1] 周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻性随即多中心研究.中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.
　　[2] 王维治,罗祖明.神经病学.人民卫生出版社,2001,9:142-148.
　　[3] 张小强,王湘,苑树立,等.微创手术治疗高血压脑出血126例临床分析.重庆医学,2007,36(4):341.
　　[4] 章翔.脑卒中诊断治疗学.人民军医出版社,2002:128-134.
　　[5] 王建清,陈衔城,吴劲松,等.高血压脑出血手术时机的规范化研究.中国临床神经外科杂志,2003,8(1):21-24.
　　[6] 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗//王忠诚:王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社,2005:864-871.
　　[7] YASARGIL.M.G.Microneurosurgery.NewYork:Georg Thieme Verlag,1984:3-15.

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