经桡动脉冠状动脉介入术并发症的护理

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　　近年来由于介入治疗器械的改进以及桡动脉穿刺固有的优点,经桡动脉冠状动脉介入诊断和治疗逐渐取代了传统的经股动脉穿刺,本院自2007年5月1日至2009年12月31日对328例冠心病患者实行了经桡动脉穿刺PCI(percutaneous coronary intervention),对其护理资料进行总结,旨在对其并发症作初步探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 选择本院2007年5月至2009年12月接受PCI患者308例,男186例,女122例,年龄33~83岁。稳定型心绞痛104例,不稳定型心绞痛138例,陈旧性心肌梗死54例,急性心肌梗死12例。
　　1.2 治疗方法 所有患者均在常规应用阿司匹林、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及调脂药治疗的基础上,术前72 h给予氯吡格雷75 mg,1次/d或噻氯匹啶250 mg,2次/d,急诊介入患者术前立即嚼服氯吡格雷300 mg,术前做青霉素、碘过敏实验及Allen′s试验,观察由于手部桡、尺动脉形成的掌浅弓和掌深弓是否通畅,以判断术后有无发生缺血性损伤或坏死的危险性。局麻下进行桡动脉穿刺(穿刺点选择桡动脉搏动最强处距腕关节约2.0~4.0 cm处)置入鞘管,进行冠脉造影及PCI。术毕,压迫穿刺点止血,用绷带加压包扎。
　　2 结果
　　所有患者术前各项指标无明显差异,术中共有48例患者出现不同程度的桡动脉痉挛,21例给予对症处理后手术顺利,另有27例患者改为肱动脉路径穿刺,均取得了满意的效果。
　　3 并发症及其护理
　　3.1 并发症的预测因素
　　3.1.1 年龄、性别、疾病状态 近年来介入诊疗技术已取得了很大的进步,笔者通过观察70岁以上高龄患者发生并发症的还是明显高于较年轻的患者,尤其是合并脑血管意外、周围血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能不全等,因此,术前选择病例时要严格把关,以免手术失败。
　　3.1.2 操作技术熟练程度 桡动脉介入术操作难度大于肱动脉及股动脉途径,操作技术熟练程度与并发症的发生呈正相关。并发症的发生多由于器械选择不当和术中操作不当引起,如穿刺技术不熟练或导管直径过大、均可诱发桡动脉痉挛及损伤,导致穿刺失败或出血等并发症。
　　3.2 并发症的护理
　　3.2.1 穿刺部位出血、血肿:桡动脉位置表浅、易于压迫止血,所以大出血者很少见。但是,如果术后压迫时间短或压迫力度不够、不注意腕部相对制动或围术期应用大量抗凝剂等,容易引起局部出血、皮下淤癍,出血较多者可在局部及前臂形成血肿。因此术后要保持术侧肢体相对制动,穿刺部位压迫止血30 min后用弹力绷带加压包扎,每2~4 h根据血运情况松绑绷带一次,注意观察穿刺处有无渗血和血肿、术侧肢体皮肤的颜色与温度以及尺动脉和桡动脉的搏动情况,如果患者术侧肢体发麻、浮肿、皮肤颜色青紫,提示包扎过紧,应适当调整绷带的松紧度;如果穿刺处有渗血、出血及血肿,提示包扎过松或位置不妥,应及时调整,重新加压包扎。皮下出血一般可于2～4周左右自行吸收,必要时可予理疗促进血肿吸收。
　　3.2.2 桡动脉痉挛 Goldberg等曾报道经桡动脉路径行PCI动脉痉挛发生率为30%,认为可能与高血压、周围血管病、口服β受体阻滞剂、精神紧张等有关。为防止桡动脉痉挛,应选用6F导引导管,轻柔操作并向鞘管内注入鸡尾酒(3000U的肝素,1~2 mg Verapamil,100~200 μg的硝酸甘油及2%利多卡因2~3 ml)。如果痉挛较重,持续时间较长,应更换肱动脉路径。
　　3.2.3 桡动脉闭塞 由于桡动脉比较细小,穿刺时容易穿透血管,对血管的损伤相对较大。术后压迫过紧,更容易导致桡动脉闭塞。因此术前严格施行Allen′s试验,阳性者方可进行经桡动脉路径。必要时可行超声多谱勒了解手部血供情况,以避免桡动脉闭塞后出现肢体坏死。
　　4 讨论
　　PCI作为检查、治疗冠心病的一种重要手段已在临床上广泛应用,在很大程度上已取代了冠脉旁路移植术。与传统的经股动脉入路相比,桡动脉的解剖特点决定了桡动脉路径PCI固有的优点:①患者术后可立即下床活动,因而大大减少了静脉血栓形成的机会;②桡动脉相对表浅,不在关节屈曲部位,周围无重要的神经和软组织,因而容易压迫止血,也不会损伤神经;③手掌部有桡动脉和尺动脉双重供血,即使桡动脉发生闭塞也不会发生缺血坏死;④桡动脉穿刺部位和心脏的距离与股动脉途径相似,因此可以使用同样的导管器材,只是外径要相对细一些;⑤腹主动脉、髂动脉和股动脉是粥样硬化斑块形成的多发区,导管的频繁操作有时导致斑块脱落或血栓形成,引起严重的下肢动脉栓塞。而桡动脉途径可以避免此类并发症的发生,值得在有条件的医院推广应用。

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