公立医院内控建设中存在的问题及对策研究
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摘要：随着新医改的逐步深入，建立法人治理的现代医院管理制度成为公立医院逐步探索的方向。而健全有效的内控制度是保证国有资产安全，防范财务风险、管理风险、廉政风险的有效手段。但是，有效的内控制度并不只是梳理出一份完美的内控手册，而是要将内控手册中的内容融入实际工作流程中，才能真正实现有效的内部控制。本文结合某三甲专科医院——K医院内控建设的实际情况，分析其在存在的问题，并提出相应的解决对策，以期实现公立医院内部控制建设真正落到实处、发挥作用的目标。
关键词：公立医院;内控建设
随着医生多点执业政策的施行，公立医院与民营医院的竞争愈发激烈。激发医院活力，提高自身竞争力已经成为公立医院必须要努力的方向。有效的内部控制体系可以提升医院资产周转率，降低运营成本，规范各项经济业务，提高整体管理水平，保证公立医院在激烈的市场竞争中立于不败之地。
K医院是集临床、教学、科研、预防为一体的三甲医院。K医院在内部控制建设工作开展之前，其各项经济业务的管理有着较好的基础。2015年12月财政部发布了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，K医院根据上级要求逐步开展内控情况自查、聘请外部专家协助建设内部控制制度，每年按时上报内部控制报告。虽然K医院内部控制体系已经搭建完善，但仍有可以进一步改进完善的空间。
一、公立医院内控建设中存在的问题
（一）支出审批流于形式
由于公立医院支出审批制度建设，通常以上级下文为依据。一些基本审批流程形成后，鲜有改动。随着经济业务的不断多样化、复杂化，而制度上缺乏同步改进，使得现有的制度流程与当前经济业务不相符，导致支出审批流于形式。
K医院的支出审批流程主要分为以下步骤：经手人依据发生事项及发票填写财务单据，科主任负责审批该业务的真实性，科室主管院长审批该事项的可行性，财务科长审批该事项金额的合理性，出纳审核相关票据的合规性，财务院长负责审批全院的所有支出事项。此项流程虽然完全符合内控制度的要求，但在实际执行中，存在以下两个问题：
第一，科主任审批存在“人情”问题。科主任是经手人的朝夕相处的顶头上司，在经费报销中，一些本不必要的支出但碍于情面，科主任并不能做到完全剔除。例如在差旅费报销中，由于个人航班偏好问题的早去晚归，产生的住宿费，存在写个说明就能报销的情况。
第二，支出审批缺乏分级授权。K医院每月从差旅报销到设备汇款等各项支出发票数量在300张左右。无论是十五元的文件寄送费还是百万元的设备付款费用，最终全部要经过财务院长签字后，出纳才可报销。财务院长的管理范围不仅有财务，还有医政、医疗业务等科室，在大量的工作面前，尽快签完支出单据是财务院长的唯一选择。因此，权限过于集中不仅给审批者带来巨大的工作量，同时也使这一审批环节，失去了原本的意义。
（二）资产管理中“重采购、轻管理”
随着政府集中采购方式的普及，预算管理工作的不断的提升，重大金额的资产采购不仅需要各项可行性分析研究，还需要党委办公会的集体决策。然而，资产在采购结束后，在资产管理方面有待改进。
第一，资产盘点工作欠缺。账实相符、账证相符、账账相符是资产管理的基本原则，但在实际工作中，资产的账务处理中通常只做到财务部门和资产归口部门账账相符。当两部门报表数字不符时，只是调整报表数字而并没有真正去核对资产数量及价值，盘盈盘亏成为平衡报表的一种快捷手段。
第二，设备物资材料购入后，直接进入使用科室，未对其粘贴或刻制公立医院物资专属标志。中小型办公设备出现故障，时常需要被带出院外修理，由于设备未有明显且不易更改的专属标志，无法保证该资产归还时不被调换，国有资产的安全无法保证。
（三）信息系统缺乏完整的顶层设计
随着信息化的不断提高，大部分医院上线了医院管理平台即HIS系统，日常医院管理事项审批使用OA办公系统，会计的账务处理有单独的财务系统。由于缺乏信息系统的全覆盖式顶层设计，使得目前公立医院存在各断点数据信息完整，但由于端口之间无法对接，信息资源缺乏有效整合，数据不能实现全面共享的，信息孤岛问题突出。
二、优化公立医院内控建设的对策
（一）改进审批制度，实行分级授权审批
对于无法适应当前经济业务的制度和流程应及时修改完善。所有人都负责的流程设计，很容易使审批者之间产生相互依赖，失去独立判断，导致实际没有人负责任地履行自己的职责的结果。有梯度的放权，才能让各层审批者真正担负其审批的责任。优化支出审批流程，实行分级授权审批制度。对于金额较低的业务费用，通过科主任和财务科长的科级领导审批后，即可进行报销。高于科级干部审批权限的费用支出，再流转至部门主管院长和财务院长审批。通过分层管理，让审批不再流于形式，而是让审批者真正去审视这项业务的真实性、合理性、费用支出的必要性，及时拦截不必要支出，才能缩减成本，提高医院管理质量。
（二）借力绩效考核，加强成本核算
将科室各项费用类支出纳入科室的成本核算项目，将成本核算项目与科主任的绩效考核挂钩，通过绩效考核的方式倒逼科主任严格把好支出审核的第一道关卡。同时，成本核算不仅要重视支出的控制，也要兼顾科室的发展和人才的培养情况。每年年初根据各科室往年费用类支出取一个合理限额，对于超出部分，扣减科主任相应的绩效份额系数。
（三）完善资产内控制度，强化监督问责机制
建立健全资产内控监督机制，强化资产归口部门的监督管理职能。资产归口部门应定期生成各科室资产清单，与领用科室逐一进行核对，发现异常情况及时处理，保证国有资产的安全。当固定资产在不同科室之间发生调配时，及时进行固定资产卡片变更，以保证固定资产使用路径清晰，以防出现遗漏、闲置的情况。同时，还要加强不同部门岗位之间的监督制约。财务部门应发挥自身的监督作用，督促资产归口部门做到账实相符。定期开展资产盘点工作，应由资产归口部门、财务部门、资产使用部门三方同时在场进行资产盘点。对于资产盘盈盘亏情况，追查实际原因，人为因素所致的，落实到科室、个人，对产生的损失追责到底。
（四）加强信息系统顶层设计
信息系统的使用可以有效提高医院各部門之间的信息沟通效率，防范经济活动中存在的人为操作风险。但内部控制建设中的信息化，绝不是要将现有的信息系统全部否定，重新建立一个崭新的信息系统。内控信息系统建设目标是对现有的信息资源进行整合，建立医疗业务、预算、成本、物资、资产、薪酬、合同等一体化的综合运营信息管理平台，通过系统对接直接获取相应的业务数据，自动生成会计凭证，降低人为操作风险。从而建立医疗业务、经济业务、医院管理一体化的大型数据共享中心，消除信息孤岛，实现资金流、业务流、数据流的同步和共享。
三、结语
内控建设工作是一个持续改进的过程，对不满足当下实际工作情况的制度和流程，应及时进行更新和调整。通过内控监督机制，不断发现和堵塞医院的管理漏洞，真正将内控工作落到实处，为公立医院的健康持续发展保驾护航。
参考文献：
[1]张庆龙，王洁.公立医院内部控制建设操作指南[M].北京：中国时代经济出版社，2018.6.
[2]栗莉.新医改下公立医院固定资产内部控制研究——以A医院为例[J].纳税，2019 （06）.
[3]周丝丝.优化公立医院财务内控管理的策略思考——以A公立医院财务内控管理研究为例[J].中国集体经济，2019 （8）.
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