早期联合微创治疗轻中度梗阻性胆源性胰腺炎
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摘 要：目的 探讨十二指肠镜联合腹腔镜早期治疗梗阻性胆源性胰腺炎临床意义。方法 回顾性分析2010年4月至2015年5月我校一附院急诊收治的胆源性胰腺炎病人的临床资料136例，其中胆囊结石合并胆总管结石头93例，单纯胆总管结石41例，胆囊结石合并胆道蛔虫2例。入院明确诊断，病人情况许可，即行十二指肠镜下乳头切开（EST）取石或取蛔虫，胰腺炎病情稳定后，行腹腔镜胆囊切除术。结果 发病至一次手术时间1～8天，平均2.8天，发病至二次手术时间4～12天，平均6.5天，住院时间7～20天，平均13.2天。一次手术后24小时急性胰腺炎症状无明显加重;后期腹痛、恶心呕吐、发热等症状逐步缓解，血淀粉酶快速下降;术中无严重出血、肠穿孔等严重并发症发生;胆囊切除手术均成功;术后随访半年4例病人胰腺炎复发，复查CT胆总管无明显结石存在。结论 双镜联合早期治疗胆源性胰腺炎治疗效果满意，有微创治疗的优势，安全性好，有明显的临床应用价值，可防止胆道急性事件再次发生。
关键词：胆源性胰腺炎 微创治疗 术后并发症
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2019）09-0-01
近年来微创医学的快速发展使得胆源性胰腺炎病人在微创手术帮助下就可解除梗阻，具有明显的优势。但何时进行微创手术可使病人受益最大世界范围内还未有公认结论，我院在这方面进行了探索，报道如下。
一、病例选择
2010年04月至2013年05月我院普外科收治的急诊入院的胆源性胰腺炎病人，符合下列条件：既往无严重呼吸、循环系统病史，无上腹部手术史;术前经超声、CT或MRCP等影像学检查诊断疑为胆囊结石并胆总管结石或单纯胆总管结石的胰腺炎病人;不伴有明显肝内胆管结石和胆道狭窄;无其他手术禁忌证的134例患者，另有2例胆道蛔虫致胰腺炎的病例。其中男60例，女76例，年龄26～72岁，以上患者均有血清淀粉酶升高≥正常值上限3倍，均有中上腹部疼痛病史，绝大多数程度较重，性质可为胀痛，刺痛，隐痛及绞痛，压痛范围限于中上腹部38例，96例全腹部腹膜刺激征，向腰背部放射78例，其中2例疼痛为间断突然发作，剧烈顶钻样疼痛，伴有中上腹部压痛;130例有恶心，118例频繁呕吐，呕吐后腹痛无缓解，122例病人有轻中度发热，10例病人一过性高热，38例病人有轻中度黄疸，25例病人既往胰腺炎发作史，保守治疗后病情缓解出院。术前报告胆总管结石位于胆总管胰腺段及十二指肠壁内段，直径最大1.7cm，最小0.2cm，平均0.6cm，49例患者胆红素呈梗阻性特征，128例胰腺CT提示胰腺炎症表现，6例怀疑胰腺炎，2例无明显影像学改变。
二、治疗方法
1.内科治疗：以短期禁食，液体复苏，营养支持，改善微循环，抗炎，抑制胰腺分泌及胰酶活性为主，辅以对症治疗，以稳定病情，防治急性呼吸窘迫综合症、肾衰竭等全身并发症，为手术治疗创造条件。胆道蛔虫致胰腺炎加驱虫治疗。
2.急诊ERCP解除梗阻：诊断明确病人入院后保守治疗同时，若无呼吸循环系统功能障碍，无主要器官功能障碍，即行ERCP+EST治疗;重症胰腺炎病人经保守治疗病情稳定后即行内镜治疗。
3.腹腔镜胆囊切除术（LC）：术后观察以上患者病情及其他器官功能变化，若无严重并发症，可行LC，切除胆囊。术后常规治疗，胰腺炎相关治疗是否继续据体征和症状变化而定。
三、结果
本研究所选136病例双镜联合手术取石、取蛔虫及胆囊切除术均获成功，重症急性胰腺炎病人ERCP术后24小时血清胰淀粉酶与术前相比无明显变化，轻症胰腺炎病人ERCP术后24小时有一过性升高，14例病人ERCP术后腹痛加剧，8例病人术后12小时曾有恶心、欲吐症状，均予对症治疗后缓解。所有病人术中、术后未发生严重出血、胆漏，取石网嵌顿，肠穿孔、胰腺炎相关全身并发症再次发生等严重状况，病情无明显加重，无暴发型重症胰腺炎病例。手术过程ERCP取石、蛔虫耗时20～80分钟，平均46分钟，腹腔镜胆囊取石手术耗时15～60分钟，平均30分钟。术后所有病人未发生肝肾功能损害，总住院时间4～11天，平均6.5天。术后随访半年，4例病人曾有胰腺炎复发，查血脂不高，原因不明;所有病人复查CT胆总管结石无复发。
四、讨论
胆源性急性胰腺炎是我国主要的胰腺炎类型，是最常见的急腹症之一，以轻型胰腺炎多见，重症胰腺炎也并不少见。CT是胰腺炎诊断和鉴别诊断及病情严重程度评估的最重要检查，而且CT对胆总管下端小结石的诊断准确性、敏感性比超声要好[1]，原因是超声容易受其前方胃、结肠、十二指肠内气体及内容物影响，并难以探查整个胆总管。综合来看，CT在胰腺炎的诊断评估方面有明显优势，这点已经得到影像学研究的证实，超声由于其简便、安全及低廉的价格仍有很大的价值，考虑研究需要我们采用复查CT来观察胆总管下端结石复发情况，胰腺炎治疗后恢复情况，有无假性囊肿形成、有无感染性坏死等局部并发症。
目前在多数医院胰腺炎是内、外科皆可收治的疾病，它的的治疗尚未形成统一的治疗方案。原因是病情轻重不一，病因因人而异，还有医师对胆源性胰腺炎外科介入干预的时机的认识不一致。对于多数胆源性胰腺炎，单纯保守治疗后一般也能控制病情，可依据《重症急性胰腺炎诊治指南》，凡有胆道梗阻者一定要及时解除梗阻，首選十二指肠镜下oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除。轻症胰腺炎是否行内镜治疗及切除胆囊的时机还有待更多的研究，根据国内外的研究资料，有结石的胆源性胰腺炎单纯保守治疗后，远期再次发生胆道急性事件者可达20%～30%。而手术切除胆囊和ERCP取石治疗皆可有效降低再次发生的胆道急性事件的概率[2]。内镜治疗特发性胰腺炎可缓解症状，而且相对单纯保守治疗也能能够大幅降低复发率，估计原因与解除括约肌功能障碍、炎性狭窄、微结石刺激等原因造成梗阻有关。胆源性胰腺炎的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞、胆道微结石等需要通过密切的临床观察，胆红素变化，结合影像表现来识别。胆源性胰腺炎急诊内镜治疗的研究结果也显示症状缓解时间，淀粉酶和白细胞恢复时间，肝功能恢复时间，住院天数均低于内科保守治疗组。 轻型胆源性胰腺炎切除胆囊的时机问题：英国的治疗指南推荐轻型胆源性胰腺炎要在胰腺炎症状缓解后2-4周内切除胆囊，我国并未强调切除胆囊的时机，仅表述为急性炎症消退后处理胆道病变，行胆囊切除。最新的研究认为胆源性胰腺炎发生后，延迟切除胆囊的时间越长，再次发生胆道急性事件的危险性越高。而住院期间切除胆囊，则可有效降低再次发生胆道急性事件的概率。Van Baal MC等研究了发生轻型胆源性胰腺炎后胆囊切除时间与再次胆道急性事件发生的关系，纳入998例病人，发现483例病人住院期间行胆囊切除术没有报告再次入院，而间隔平均40天（19～58天）行胆囊切除术的病人515例中95例（18%）再次入院治疗，其中17例因急性胆管炎，43例因胆源性胰腺炎，35例因胆绞痛。再发住院病例中经ERCP治疗的病人再发胆道事件的频率低（10% vs 24%），胆源性胰腺炎再发率降低尤其明显（1% vs 9%），手术并发症，中转率死亡率并无统计学差异。说明住院期间胆囊切除比延迟胆囊切除更有临床意义，同样延迟胆囊切除的病例内镜治疗可以明显降低再发胆道事件。由国际胰腺病学会和美国胰腺病学会最新发布的急性胰腺炎偱证医学治疗指南也证实了轻型胆源性胰腺炎应在住院期间切除胆囊的安全性及延迟切除胆囊带来的复发胆道急性事件尤其是胆源性胰腺炎的高风险，对于重症胆源性胰腺炎有胰腺周围炎性集聚的行胆囊切除的时间要延迟至吸收完毕或炎性物质持续六周后才可保证安全。我国胆源性重症急性胰腺炎的推荐可以早期或急诊手术解除梗阻及同时切除胆囊。有学者认为急性期切除胆囊有增加急性胰腺炎病人并发症的风险，我们并未观察到，原因与所选病例重症急性胰腺炎较少有关，所以本研究结果胆囊切除的部分不适用于重度重症急性胰腺炎，中度重症急性胰腺炎可供参考。
通过我院对急性胆源性胰腺炎的治疗观察研究，发现早期急诊行ERCP+EST取石配合保守治疗，稳定病情后住院期间行胆囊切除术治疗效果满意，病人恢复快，安全性好，有微創治疗的优势，可以有效防止胆道急性事件复发，对轻症，轻度重症急性胰腺炎具有明显的临床应用价值，中度急性胰腺炎有参考价值。
参考文献
[1]陈勇，曾艳凌， 林志辉， 等. ERCP 术前胆总管结石诊断 238 例[J]. 世界华人消化杂志， 2013， 21（19）： 1811-1816.
[2]van Baal M C， Besselink M G， Bakker O J， et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis： a systematic review[J]. Annals of surgery， 2012， 255（5）： 860-866.
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