４４例晚期产后出血患者的临床分析

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　　【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0591-01
　　【关键词】产后出血；治疗；预防
　　
　　发生在产后24h以后的出血称晚期产后出血。笔者对44例晚期产后出血患者进行了临床分析，现报道如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料：44例晚期产后出血患者，年龄22~36岁，其中20例有人工流产史。产生出血病因包括胎盘残留17例，子宫复旧不良13例，产褥感染11例，子宫切口裂开3例。
　　1.2 治疗方法：对于中等量出血者采用抗炎、缩宫素等治疗措施；对于失血性休克者给予输血治疗。
　　
　　2 结果
　　
　　本组44例晚期产后出血患者经治疗均获痊愈，无远期并发症。胎盘残留平均出血量(608±71)ml，最早发生在产后6d，最晚发生在产后30d，平均(18±5)d；产褥感染平均出血量(639±22)ml，最早出血在产后4d，最晚在产后35d，平均(20±6)d；子宫切口裂开出血最多，平均出血量(1618±292)ml，出血最早在产后16d，最晚在产后60d，平均产后(30±10)d；子宫复旧不良平均出血量最少，为(285±52)ml，出血发生时间平均(11±6)d。
　　
　　3 讨论
　　
　　晚期产后出血的主要原因是胎盘残留和(或)胎膜残留、宫腔感染、胎盘附着而复旧不良及剖宫产术后子宫切口感染等；同时软产道损伤、多胎、多产、产程过长、全身麻醉、胎盘早剥也是晚期产后出血的原因。晚期产后大出血的治疗，除常规必要的抗炎、止血及抗休克治疗外，可按如下紧急处理方法：清宫术、子宫按摩、子宫填塞、剖腹手术、子宫加压缝合术、子宫动脉结扎术、子宫次全切除术、选择性动脉栓塞。预防发生晚期产后出血需注意：①减少人工流产术。本组有人工流产史20例，占本组患者的45.5%，产前有人工流产史者易发生胎盘粘连及胎盘残留。②注意产时胎盘的处理，无论是经阴道分娩还是剖宫产都应仔细检查胎盘及胎膜的完整性，如发现胎盘小叶缺损或胎盘有粗糙面应及时刮宫。③严格掌握剖宫产指征。近年来，随着剖宫产率提高，晚期产后出血发生率增加，本组资料显示，产褥感染及子宫复旧不良的发生率，剖宫产组高于阴道分娩组。④为防止剖宫产子宫切口裂开出血，子宫切口长度以10～12cm为宜，切口不能偏向一侧，如为枕后位或枕横位时应转成枕前位取胎头，取头手法避免粗暴，切口不能过低，尽量避免撕裂切口两侧角，一旦发生裂伤而修补时，小动脉出血应钳夹出血点，以丝线结扎，切忌过密盲目缝扎[1]。⑤对有继往感染史及本次胎膜早破或有阴道、宫腔操作史者，术后应用抗生素预防感染。⑥B超检查可提高晚期产后出血病因诊断的准确性[2]。胎盘残留的主要声像特征是宫腔显示有光点密集、边缘轮廓较清晰的光团。宫腔感染、复旧不良则见不到致密的光团，而仅显示宫腔内膜线增粗不光滑。剖宫产后如发现子宫切口部位向外凸起，内缘呈虫咬状不规则缺损者应考虑切口感染愈合不良。由于晚期产后出血患者阴道出血量较大，且为间断反复出血，故出血时间较长，接诊后应立即建立静脉通道，积极抗休克、补充血容量，同时给予子宫收缩剂及广谱抗生素治疗。抢救的同时积极寻找原因，包括妇科检查，并在病情允许的情况下尽可能进行B超检查，以尽早明确诊断。对于部分胎盘胎膜或蜕膜残留者以及子宫复旧不全者应及时刮宫。而对于剖宫产术后子宫切口愈合不良者则不应盲目刮宫，否则可能造成切口再损伤致出血更多。
　　
　　【参考文献】
　　[1] 蔡汉钟.晚期产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(4)：203.
　　[2] 王健，辛晓燕.剖宫产术后子宫切口坏死裂开出血的超声诊断.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(4)：223.
　　[收稿 2009-04-27]

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