超声心动图产前诊断胎儿室间隔缺损的价值探讨
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作者: 温燕萍 周海桃
摘 要 目的:探讨超声心动图对胎儿室间隔缺损的产前诊断价值。方法:对1852例孕妇的胎儿行常规超声心动图检查,采用二维、彩色及频谱多普勒,常规取胎儿四腔心、五腔心、左、右心室流出道长轴、大动脉短轴、主动脉弓及动脉导管弓长轴、上下腔长轴静脉切面及三血管切面,观察胎儿心脏解剖结构及血流状况。结果:产前超声心动图诊断胎儿室间隔缺损18例,经引产后胎儿尸体解剖证实5例,产后新生儿随访证实与产前诊断完全相符合12例,漏诊2例。结论:超声心动图对产前诊断胎儿室间隔缺损具有重要意义,室间隔缺损是最常见的心血管合并畸形,可作为诊断先天性心脏畸形的首选方法,但对于单纯室间隔小缺损易漏诊,故应仔细筛查。
关键词 彩色多普勒超声心动图 室间隔缺损 产前诊断
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
本研究选用2007年3月～2010年3月1852例孕妇的胎儿,采用二维、彩色及频谱多普勒,常规取胎儿不同切面观察胎儿心脏解剖结构及血流状况,旨在探讨超声产前诊断胎儿室间隔缺损的临床价值。
资料与方法
2007年3月～2010年3月进行常规胎儿超声心动图筛查孕妇1852例,孕期22～38周,平均34周;年龄22～42岁,平均27岁;整个妊娠期至少超声检查3～4次。在超声心动图检查中发现羊水过多或过少、胎儿心律不齐、胎儿其他部位异常以及具有高危因素的孕妇作为研究的主要对象。
检查方法:应用Logiq 9、V 730Expert、HP 2500、HP 5500、ALOKA SSD-3500sv、PHILIPS HD7超声诊断仪,探头频率3～5MHz,采用胎儿整体检查程序及胎儿心脏检查程序。首先进行产科常规检查,确定胎儿的体位信息。扫查至胎儿胃泡水平横切面,获得其心脏与内脏的位置关系并判定心尖,选择胎儿心脏检查条件,调整仪器获得满意的二维和彩色多普勒声像图。在胎儿胸部水平横切获得四腔心切面,观察心脏大小、心胸比例、房室连接关系、房室瓣的形态和启闭情况、房室间隔的完整性及肺静脉与左房连接关系, 在心尖四腔心切面基础,探头略向胎儿头部倾斜可显示五腔心切面,在此切面上可探查有无室间隔缺损的存在[1]。略微摆动探头,可依次获取左室流出道切面及右室流道切面,重点观察大动脉起始部的交叉及其相对大小、主动脉瓣和肺动脉瓣的形态和启闭以及有无流出道狭窄,进一步观察主动脉弓切面、动脉导管弓切面、上下腔静脉长轴切面及三血管平面,利用彩色多谱勒血流显像(CDFI)及脉冲多谱勒(PW)观察心脏血流情况。因胎动和胎位因素不能获得满意的声像图时,可嘱孕妇稍加休息或隔日重新检查。
随访方法:对产前超声心动图明确诊断的胎儿心脏室间隔缺损或合并其他复杂心血管畸形将病情向孕妇及家属做出详细说明,由孕妇本人和家属选择最终处理方式。对终止妊娠引产后的胎儿做了尸体解剖,部分心脏异常胎儿分别在妊娠30周、35周及出生后1周、1个月、3个月和6个月进行超声心动图随访,并仔细观察心脏结构的变化。
结 果
本组1852例高危孕妇中,产前超声诊断胎儿室间隔缺损18例(单纯性8例、合并有其他复杂心血管9例、宫内自然闭合1例),经引产后胎儿尸体解剖证实5例,产后新生儿随访证实与产前诊断完全相符合12例,产前超声诊断胎儿室间隔缺损符合率90.0%(18/20)。在出生后的新生儿中发现2例单纯性室间隔缺损漏诊,缺损口约3.0～3.5mm,占10.0%(2/20)。单纯性室间隔缺损包括膜周部缺损6例、肌部缺损1例、漏斗部缺损1例。合并有其他复杂心血管畸形的类型包括法洛氏四联征3例,心内膜垫缺损2例,右室双出口1例,大动脉转位1例,左心室发育不良1例,三尖瓣闭锁1例。产前超声诊断符合率90.0%。
胎儿室间隔缺损的声像图改变:
(1)二维表现:<4mm的缺损不易从二维切面上观测到,>4mm的缺损均可在五腔心切面检测到,但只有部分缺损可在四腔心切面探及。>4mm的缺损均可探及室间隔连续中断,出现回声失落,“断端回声增强”征象的存在。除了较大的室间隔缺损以外,左、右室的比例基本为1:1,说明其四腔心切面观察到的左右心是基本对称的。
(2)CDFI及PW:①较大缺损处CDFI显示有穿隔彩色血流信号,颜色稍明亮,PW为正负双相,分流速度为1.3～2.0m/秒;②合并有心内膜垫缺损畸形时,CDFI显示左、右房室之间彩色血流四通八达,颜色较淡,谱频多普勒在共同房室瓣房面可检测到1.5～2.0m/秒反流频谱;③合并一侧房室瓣闭锁或左心室发育不良时,CDFI显示有左右室相通的过隔彩色血流,颜色较淡,仅1例检测到0.8m/秒分流速度;④合并法洛氏四联症或大血管畸形时,CDFI显示左、右室相通的彩色血流颜色较淡,分流频谱为双向,但速度很低,肺动脉狭窄者,在肺动脉内可检测到2m/秒以上的前向血流。
讨 论
超声心动图是迄今为止惟一能发现宫内胎儿室间隔缺损的无创性技术。
胎儿心脏检查的最佳时期为孕18～28周,此时胎儿心脏发育已趋向完善,心脏结构能显示清晰,且胎儿活动度较大,易于显示各个切面,胎儿心脏及大血管结构会更加清晰。因此,当胎儿心脏室间隔有缺损时能清晰显示回声失落,残端回声增强,如有穿隔彩色血流和分流频谱,则能做出可靠的产前诊断[2]。胎儿早期室间隔缺损时左右心室压力差别很小,分流量很少,<3mm超声检查不易查出。
妊娠晚期,左心室压力略高于右心室,左向右分流量有增加。从血流动力学改变的特点知道,胎儿室间隔缺损的分流速度很慢,显示彩色分流敏感性较低,如室间隔缺损较小,容易被忽视而发生漏诊,且妊娠周数越小越易遗漏,对于胎龄较小且为单发的室间隔缺损者,宜每隔4周反复追踪观察,因为胎儿与婴儿一样,室间隔缺损可以自然闭合。对于3mm左右的胎儿室间隔缺损,目前二维超声尚不能清晰显示,其产前诊断较为困难[3]。本研究中发生2例漏诊,均为<4mm的室间隔缺损,其原因可能如此。1例缺损产前复查时在宫内自然闭合。本研究表明:二维超声在宫内胎儿室间隔缺损产前诊断中具有重要的临床价值,但需要注意胎儿心脏较小,且受多种因素限制和干扰,超声检查未发现室间隔回声失落,并不能完全否认室间隔缺损的存在。
在新生儿与小儿的超声检查中,CDFI显示有无穿隔彩色血流和分流频谱,即可做出有无缺损的诊断。然而,由于胎儿期特殊的血流动力学特点,动脉导管的存在,胎儿左、右心室原压力几乎相等或压力价差较小,加上胎位的因素,因此仍有部分胎儿在二维超声上可以发现室间隔回声失落,但CDFI并不能显示穿隔彩色血流的分流频谱,有些虽然可显示左右室有彩色血流相通,但不像小儿室间隔缺损那样存在以红色为主的五彩镶嵌的分流束,PW不能检出分流速度,由于CDFI本身也存在一定的噪音信号,容易与分流束相混淆,因此,应用CDFI显示穿隔彩色血流来诊断胎儿室间隔缺损,其结果并不可靠。仅能作为二维超声超声检查时诊断参考。
总之,由于胎儿期特殊的血流动力学特点,尽管对胎儿心脏做了完整的多切面胎儿超声心动图检查,仍不能避免室间隔缺损的漏诊。室间隔缺损常常是复杂性心血管畸形的一个组成部分,当发现胎儿有室间隔缺损时,应进一步仔细检查,排除合并室间隔缺损的复杂心脏畸形。当胎儿出生后,有条件的应对新生儿追踪观察。
参考文献
1 项莉亚,杨家翔,周柳英,等.彩色多普勒超声系统筛查诊断胎儿畸形[J].临床超声杂志,2007,9(4):213-214.
2 Bcnaccrral BR,Sanders SP.Fctal echocandiography Radiol Clin North Am,1990,28:131-148.
3 张颖,苏庆华,蔡爱露,等.超声诊断室间隔缺损的技巧探讨.中国超声医学杂志,2008,24(9):854-856.
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