青年男性直肠癌患者Mile’s术后性功能变化分析

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　　【摘要】目的：通过对因直肠癌行腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’s手术）患者术后性功能调查分析，了解Mile’s手术对性功能的影响，提高患者术后性生活质量。方法：因直肠癌行Mile’s手术患者86例，分别对患者术后3个月（第1次）及术后6个月（第2次）进行重复问卷式调查，包括焦虑自评量表（SAS）、性功能障碍采用勃起功能国际指数问卷（IIEF） 调查，进一步了解Mile’s术后性功能障碍的因素，找出其中的相关性。结果：调查86例患者，回收有效问卷82份。在有效的82问卷中，第1次和第2次均存在着不同程度的焦虑。第1次SAS评分40～55分者26例（3171%）vs 42例（5122%），56～66分者38例（4634%）vs 21例（2561%），>67分者18例（2195%）vs 9例（1097%）。所有患者均有性欲障碍及性满意度下降，两次调查中均无性生活者19例（2317%）；在有性生活的63例（6683%）中，第1次与第2次调查发现勃起功能障碍34例（5396%）vs 26例（4127%）；插入障碍18例（2857%） vs 6例（952%）；射精障碍15例（2381%）vs 10例（1587%）；早泄33例（5238%） vs 23例；性欲低下38例（6032%）vs 16例（2540%）。两次SAS测评程度与性功能障碍相关性分析，r=1052和r=117，P<005，均提示呈正相关；两次性功能障碍发生率比较，第2次较第1次调查时性功能障碍发生率有所下降（χ2=1011，P<005），有统计学意义。结论：直肠癌Mile’s手术及术后心理障碍（焦虑、抑郁、社交障碍）是导致患者术后性功能障碍的主要因素，术中注意神经血管等保护及围术期加强对患者康复指导有重要临床意义。
　　【关键词】直肠癌；Mile’s手术；结肠造瘘口；焦虑；性功能障碍；勃起功能障碍
　　Analysis of sexual dysfunction after Mile’s operation in young male patientsRONG Guifang1， CHEN Zhibin2△. 1.Department of Gastrointestinal Surgery， the 2nd People’s Hospital of Neijiang， Neijiang 641000， Sichuan， China； 2.Department of Urology， the 1st People’s Hospital of Neijiang， Neijiang 641000， Sichuan， China
　　【Abstract】Objectives： To analyze the sexual function in young male patients with rectal carcinoma after Mile’s surgery， in order to improve the sexual function. Methods： Questionnaires were administered to the 86 young male patients after rectal Mile’s surgery at the 3rd month and 6th month respectively， including the Self-Rating Anxiety Scale （SAS） and the International Index of Erectile Function questionnaire （IIEF） to understand the risk factors for their sexual dysfunction. All the questions were designed to understand the factors of sexual dysfunction and the relationships among them.Results： A total of 82 valid questionnaires were collected. All the 82 young male patients had varying degrees of anxiety in the two surveys. According to the SAS score， there were 26 （3171%） cases reporting mild anxiety in the first survey versus 42 （51.22%） cases in second survey， 38 （4634%） cases showing moderate anxiety versus 21 （25.61%）， and 18 （21.95%） cases indicating severe anxiety versus 9 （1097%） respectively. All patients had sexual desire disorder and decreased sexual satisfaction： 34 （53.96%） cases in the first survey showed erectile dysfunction versus 26 （41.27%） in the second survey； 18 （28.57%） cases had insertion obstacle vs. 23 （36.51%） cases in the second survey； and 38 （6032%） cases suffered from sexual desire decreased vs. 16 （25.4%） cases in the second survey. The sexual dysfunction presented better postoperative at the 6th month than 3rd month （χ2=1011， P<005）， and the SAS evaluation was negatively correlated with sexual dysfunction both at postoperative 6th month and 3rd month （r=1.052 and r=1.17， P<005）. The incidence of ED in the second survey decreased compared with the first survey， with statically significant difference （χ2=1011， P<005）. Conclusions： Operation injury and postoperative psychological obstacles （such as anxiety， depression， and social intercourse disorders） are main factors leading to sexual dysfunction. It is of clinical significance to pay more attention to intraoperative neurovascular protection and give patients suitable rehabilitation guidance. 【Key words】Rectal carcinoma； Mile’s operation； Colostomy stoma； Anxiety； Sexual dysfunction； Erectile dysfunction （ED） 　　【中图分类号】R167【文献标志码】A
　　直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，而Mile’s手术仍然是目前主要的治疗方法，术后性功能障碍（特别是男性）是较为普遍而容易忽视的问题，有研究显示传统的Mile’s术后约有25%～100%男性患者发生完全或部分勃起功能障碍，而射精功能丧失占到了19%～59%[1]。目前我国每年约10万人需行结肠造口术，而40%患者术后将发生不同程度的性功能障碍[2]，因其对生命无直接影响，通常被医生和患者忽略。因此，笔者调查分析86例Mile’s术后青年男性患者性生理、心理变化，同时给予适当健康教育指导。
　　1资料与方法
　　11临床资料
　　2011年9月至2014年8月，共收治青年男性直肠癌行Mile’s手术的患者98例， 研究纳入标准：21～45岁，有性伴侣，术前无排尿障碍及性功能障碍（IIEF-5标准）等病史，术前无心理障碍（SAS评分均<40分）或神经系统病变者。符合标准86例，年龄21～45岁，平均（3932±678）岁。
　　12方法
　　121调查内容与方法分别对86例患者术后3个月及术后6个月进行重复问卷调查，调查内容包括：焦虑自评量表（SAS）、性功能障碍[3]，并采用勃起功能国际问卷（ IIEF-5）调查，IIEF-5评分<26 分诊断为性功能障碍； 并将性功能障碍按评分IIEF评分22～25分、11～21分、6～10分依次诊断为轻、中、重度性功能障碍[4]；SAS评分标准： 以40分作为具有临床意义的标准分分界，分值越高则焦虑程度越明显，并依次按得分40～55分，56～66分，>67分将焦虑分为轻、中、重度焦虑[3]。
　　122手术方法所有患者术前均行病理活检确诊为直肠癌，因肿瘤位置较低（距肛缘5厘米以内）而行Mile’s手术。术中常规探查且常规行淋巴结清扫，传统开放Mile’s术59例，腹腔镜下手术27例（其中3例因粘连较重而中转开放），平均手术时间（323±028）h，平均失血量约36320±5947mL。
　　123统计学分析应用 SPSS130软件对所有数据进行分析，分别对前后两次评分及性功能障碍发生率的比较采用χ2检验，对性功能与心理相关性采用Pearson直线相关性分析，P<005差异有显著性。
　　2结果
　　接受两次重复调查86例中回收有效问卷82份。手术发现6例有腹主动脉淋巴结转移，19例肠系膜下动脉转移，Dukes B期48例，Dukes C期19例，Dukes D期9例，所有患者术前均无心理障碍（术前SAS评分均<40分），术后第3个月（第1次）和术后第6个月（第2次）均存在着不同程度的焦虑，第1次与第2次SAS评分40～55分者分别有26例（3171%） 与42例（5122%），56～66分者38例（4634%） 与21例（2561%），>67分者18例（2195%）与9例（1097%）。两次调查中，所有患者均有性欲障碍及性满意度下降，术后一直无性生活者19例（2317%）；在有性生活的63例（6683%）中，第1次与第2次调查发现勃起功能障碍分别有34例（5396%）与26例（4127%）；插入障碍有18例（2857%）与6例（952%）；射精障碍分别为15例（2381%）与10例（1587%）；早泄33例（5238%） 与23例（3651%）；性欲低下38例（6032%）与16例（2540%）。两次SAS测评程度与性功能障碍相关性分析，r=1052和r=117，P<005，均提示呈正相关；而且两次性功能障碍发生率比较，第2次较第1次调查时性功能障碍发生率有所下降（χ2=1011，P<005）。
　　3讨论
　　随着临床诊断和手术技术的发展（如肠镜、腹腔镜技术）以及大众健康意识的增强，发病率和死亡率均较高，并呈现出上升趋势，直肠癌根治术也在临床大量开展。近年来，有研究发现手术中损伤盆腔自主神经引起男性患者排尿及性功能障碍发生率较高[5，6]。然而受传统思想影响国内大多数医生及患者多注重肿瘤本身的治疗，易忽略性生活质量的改变。
　　本研究显示，术后3个月性功能障碍发生率及术后6个月时均有不同程度性功能障碍发生，但术后6个月时性功能障碍有所好转。从性功能障碍类型分布看，性功能障碍以性欲低下、勃起功能障碍、性满意度下降等为主，其中术后6个月ED发生率4634%较术后3个月时ED（5396%）有所下降，两者单独比较，无统计学意义（P>005）。这可能与手术过程中神经血管损伤，通过术后功能锻炼而有所好转有关；也可能因性心理障碍，长时间容易发生继发性ED[7]。研究显示下腹下神经丛或盆丛主要控制勃起、射精和尿控功能[8]，解剖学研究发现源于T11～L2神经节的下腹神经的交感神经主要功能是控制射精，而盆丛的副交感神经则主要发挥控制血管扩张及勃起时增加动脉血流的作用。同时盆丛的致密神经网络主要位于膀胱与直肠之间，支配泌尿生殖道的分支在膀胱周围走行，并支配膀胱、前列腺、精囊和输精管，控制勃起功能。而Mile’s手术时对直肠牵拉离断过程中容易损伤盆神经丛，而且，为追求肿瘤切除的完整性，达到根治的目的，手术过程中切除范围偏大，增加损伤阴部神经的风险，可能是导致勃起障碍的原因之一；有研究显示，除手术中机械性损伤外，电刀、超声刀的热损伤，术中止血结扎及血管的损伤会造成局部神经缺血以及创伤引性炎性反应，都会直接或间接地对盆腔自主神经造成损伤，造成去神经萎缩（神经失用症，neurapraxia）[9-11]。另外，腹下神经位居中央，且行径较长，在清扫腹主动脉和髂血管周围淋巴结清时，极易使其受损，进而导致射精障碍。当然，随着时间推移，有的损伤可逆或经过功能锻炼等部分功能恢复，不过尚待进一步研究证实。尽管如此，术中应注意神经血管的保护，较早期患者应积极施行保留植物神经的直肠癌根治术对直肠癌术后患者，术后加强相关功能训练，如提肛训练等。 　　本研究还发现，精神心理因素也可能造成患者术后性功能障碍。Mile’s手术后，结肠造口对患者身心都造成了严重的不良影响，本研究调查发现，所有参与调查病例在术后3个月及6个月时均有不同程度的焦虑存在，且随时间推移逐渐好转，其中轻度焦虑占3171%vs5142%，中度焦虑占4634% vs2561%，重度占2195% vs1097% ，两次比较有统计学差异（P<005）。由于术后患者将终身带有1条由腹部突出的肠管，导致患者过度担心造瘘口大便外溢、异味等，容易出现焦虑、社交障碍等。尤其在术后早期，由于会阴切除，腹壁造瘘等改变，容易导致独立人格丧失，同时因对造口护理不熟练而容易发生粪便外溢，会产生自卑、焦虑等心理障碍。有研究显示：术前放化疗和手术创伤对患者心理及永久性造瘘对于自身形象的影响，以及对癌症及术后复发的恐惧，都会导致术后勃起信心不足，从而造成勃起功能障碍[12，13]。术后给予适当心理辅导，健康教育，可使患者重树信心，使得焦虑有所好转，进而生活质量有所提高。本研究显示焦虑等心理障碍随时间推移逐渐好转，同时性功能障碍也有所好转，可能与术后心理疏导及患者逐渐适应有关。同时，本次调查中对性生活一点不感兴趣的占2317%（19/82），偶尔感兴趣的占392%（32/82），勃起情况和性生活质量得分更差。调查其原因，患者担心性生活会造成瘘口损伤或担心粪便外溢，同时受传统思想影响，认为已经为恶性肿瘤患者，只要肿瘤彻底切除，无进展就可以，已经不需要性生活等占主要因素。同时手术及造瘘对患者家庭、事业影响也是显而易见的，担心被人轻视，身体健康状况下滑，工作能力下降以及社会关系等方面顾虑，易产生焦虑、自卑心理。另外，配偶对患者腹部造口表现出不同程度的厌恶感，担心性生活中粪便外溢，而拒绝或勉强与患者进行性生活，则更加重患者自卑心理。焦虑及自卑等心理障碍使患者性功能进一步下降[14]。从本组两次调查中性功能障碍程度与焦虑程度分布上综合分析，发现焦虑程度与性功能障碍呈正相关（r=1052和r=117，P<005）。另外，在IIEF评分中，几乎所有患者均有不同程度的性欲低下，有19例患者术后一直无性生活；同时其他有性生活的患者中，勃起功能障碍、性满意度降低为主要性功能障碍表现，性快感缺乏分别为3226%vs1912%，性欲低下则从术后3个月6032%下降到术后6个月时2540%，其发生可能与其在焦虑、抑郁心情下进行性生活体验的结果有关；随时间推移性欲低下有所好转，可能与术后康复指导，心理疏导及患者心理适应相关，尚进一步需大样本的研究。
　　总体来说，直肠癌Mile’s术后性功能损害明显。随着时间的推移，患者及配偶对疾病有了更多、更好的了解，以及通过与医护人员之间的交流，患者及配偶逐渐适应。为此对患者及配偶进行适当的康复指导，如：指导患者进行人工肛门管理，选用低渣，无刺激或刺激性小、少产气等食物；必要时行造口灌洗，养成反射性定时排便习惯，并选用良好造口材料，减少造口摩擦。保持乐观、开朗的心态，行提肛运动等锻炼，有助于减少性功能障碍。同时，性生活中，配偶的支持与鼓励、配合等也起着关键作用，同时应谅解患者配偶因患者造口后的自卑心理，鼓励其积极配合患者进行造口的护理，敦促配偶之间的互相理解、配合。必要时可选用性交专用造口袋或辅以药物治疗或变换体位等，帮助建立正常的性功能反射。总之治疗男性性功能尤其是勃起功能障碍的关键是心身俱治[15]。由于性是一个敏感而又极其隐私的问题，医护人员应做好隐私保护，认真倾听患者倾诉，并对患者及配偶就相关问题进行指导。
　　对于直肠癌而行Mile’s手术的青年男性患者，注意术中对神经血管的保护，尽可能减少对盆丛神经的损伤，同时加强与患者及配偶交流和指导，减少患者的焦虑、自卑等因素，提高患者术后的性生活质量。
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　　（收稿日期：2015-02-05）
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