肝硬化门静脉高压大出血行脾切除加胃底贲门周围血管离断术30例临床疗效分析
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作者: 王涛武
[摘要]目的：探讨脾切除加胃底贲门周围血管离断术治疗肝硬化致门静脉高压症大出血的效果。方法：回顾分析我科2006年3月～2009年6月，行脾切除加胃底贲门周围血管离断术，治疗肝硬化致门静脉高压症大出血的30例患者l临床资料，重点是对手术前后的肝功能、脾亢症状、食管胃底曲张静脉及术后并发症等评价。结果：急诊手术死亡1例，上消化道再出血率为6.67％，出现轻中度腹水率为26.67％。术后2个月肝功能好转28例。1例复查转肝癌而未检查肝功能。29例脾亢症状消失。胃镜或钡餐检查，食管下段静脉曲张消失或明显好转25例，好转3例。结论：此术式不仅急症手术止血率高，脑病发生率低，有良好的临床实用价值，但有些患者术后并发症较多，且处理较棘手，需临床医生有前瞻性洞察能力和有效的处理能力，适度把握手术病例的选择。
[关键词] 门静脉高压症大出血；脾切除术；胃底贵门周围血管离断术
[中图分类号] R657.3+4
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-024-02
门静脉高压症(PHT)是一组由于门静脉系统血液动力学异常和压力持续增高而引起的涉及全身多脏器、多系统的综合征。它是肝硬化的主要并发症之一，它所导致的食管胃底曲张静脉破裂大出血是PHT患者最严重的并发症。也是死亡的主要原因。在内科保守治疗无效的情况下，则外科急诊手术治疗PHT并发大出血，不失是一个最有效的手段，其主要目的是抢救生命，控制并发症的发生。现将我科治疗门静脉高压症30例患者的有关情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
男性24例，女性6例，年龄47～66岁，平均55.6岁，30例患者均有乙肝病史。最长40年。患者肝功能分级标准按Child评分方法：其中Child A级18例。Child B级7例，Child C级5例。术前B超或CT显示肝硬化、脾大，门静脉宽度均大于1.5cm，最大可达2.5cm。X线钡餐检查或胃镜检查确诊均有食道和(或)胃底静脉曲张。血常规均显示红细胞、白细胞和血小板计数明显减少。30例患者12例行急诊手术，18例行择期手术。
1.2 手术方法
采用气管内插管全身麻醉，然后视脾脏肿大的具体数值而采取不同的切开，进腹后，首先游离结扎脾胃韧带，紧接着是寻找、辨认、游离和结扎脾动脉。然后寻找并离断胃短静脉、胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及可能存在的异位高位食管支；结扎离断胃后静脉及左膈下静脉；同时结扎离断与上述静脉伴行的同名动脉；最后切开脾肾韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带，结扎脾蒂，游离并移出脾脏，术后左膈下置橡皮管引流。
2 结果
本组30例患者12例行急诊手术，18例行择期手术，1例急诊患者因肝功能衰竭而死亡，上消化道再出血率为6.67％，经内科积极处理后停止出血，出现轻中度腹水率为26.67％。对症处理2周后腹腔积液消失，术后2个月肝功能好转28例，1例复查转肝癌而未检查肝功能。全组患者脾亢症状消失。胃镜或钡餐检查，食管胃底静脉曲张消失或明显好转25例，好转3例。
3 讨论
门静脉高压症是指门静脉压力持续升高，慢乙肝后肝硬化是该疾病的直接原因，可引起脾大、脾功能亢进、腹腔积液、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症。近几年来，由于多种治疗方法的出现对该病的治疗进入了一个新的发展时期，特别是介入、内镜的运用，独辟新径。不断看到文献报道的新成果，但门静脉高压症没有特殊的逆转治疗方法，所有治疗都是对症性质，目前外科手术仍然是治疗门静脉高压症的主要手段，特别是门静脉高压引起食道下段、胃底静脉曲张破裂大出血，以抢救生命为主要目的。手术方式种类繁多，也是问题多多，因各种外科手术治疗的预后都不令人满意，给医生和患者都带来极大的困惑。手术种类主要有分流术、断流术以及它们延伸出的子级治疗术式和肝移植。
传统分流术因技术要求高，术者要具备血管吻合技术，不易在基层医院开展；同时因分流术过度降低门静脉压力导致肝血灌注的减少，易发生术后肝性脑病，最终可能加速患者的疾病进程而缩短患者的生命。
断流术是20世纪70年代在分流术的基层上延伸的一种方法，经过几十年的临床实践和研究，已得到了充分的肯定。其主要优点是既能确切止血，又能维持肝的血供，有利于肝功能的改善。手术操作相对简便，手术时期选择较宽，止血效果较好。该术式适用于肝功能储备较差的患者，因而胃底贲门周围血管离断术在国内已成为治疗门静脉高压症的主要术式。但应对急诊患者病情做好评估工作，一般状态较差、肝功能极差，有明显黄疸、腹腔积液、凝血机制障碍和肝性脑病时及术前准备不充分的，应尽量避免行急诊手术。对此。笔者有过深刻教训，是术前对疾病判断和估计不准确，准备不充分。结果，导致患者死亡。因此，虽术式止血率高。脑病发生率低，操作简便，手术条件较宽，易在基层医院开展，有良好的临床实用价值，但有些患者术后并发症较多，且处理较棘手，需临床医生有前瞻性洞察能力和有效的处理能力，适度把握手术患者的选择。
肝移植虽已被确认为各种终末期肝病的治标治本的、革命性的治疗方法，但手术复杂、技术含量更高，费用昂贵，供肝短缺，目前和将来很长时间内都无法满足众多门静脉高压症患者的治疗需求，所以对其治疗方法仅仅做一些科研。不可能得到普及。
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