脊髓损伤并截瘫患者中应用PICC的护理体会

来源:用户上传      作者: 周文娟

　　【摘要】外周中心静脉置管( PICC )是指采用引导针经外周静脉穿刺，将一根由硅胶材料制成、标有刻度能放射显影的中心静脉导管插入并使顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管术。与传统的中心静脉置管相比，PICC操作简单、安全、穿刺成功率高、并发症少。总结了脊髓损伤并截瘫患者应用 PICC的经验及护理体会，脊髓损伤并截瘫患者病情复杂、病程长，需要应用各种药物长期输液治疗，PICC为患者提供了安全高效的治疗途径，可以保护肢体浅表血管网和减少反复穿刺给病人带来的痛苦值得临床推广应用。
　　【关键词】脊髓损伤并截瘫； 经外周中心静脉置管； 护理体会
　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0277-02
　　
　　脊髓损伤并截瘫是创伤外科常见的一种疾病，患者往往合并脊髓损伤，轻者脊髓受压，重者脊髓完全断裂，这是一种致残性损伤。脊髓损伤并截瘫患者由于需要反复多次静脉输入甘露醇、高渗液、抗生素、高营养液等药物，而这些药物均会对血管产生刺激、导致组织渗液、血管损伤、静脉炎，甚至静脉坏死等严重的并发症。因此，建立一条好的静脉通道不仅可以减少因反复穿刺给患者带来的痛苦，更重要的是可以避免药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证治疗顺利地完成。经外周中心静脉置管(PICC)以提供中期至长期的静脉药物为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，减少了刺激性药物对外周静脉的刺激以及药物外渗引起的并发症。我科从2007年1月至2008年12月共对23例脊髓损伤并截瘫患者选用PICC作为静脉用药通道，取得了良好的效果，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 : 本组23例，男18例，女5例， 平均年龄36岁，颈部损伤10例，胸椎损伤6例，腰椎损伤7例；完全性截瘫3例，不完全截瘫20例。
　　1.2方法
　　1.2.1置管前准备 操作护士向患者或家属讲明置管的重要性，可能发生的情况以及在操作过程中需患者配合的要点，取得患者和家属的理解和支持，并与其签定穿刺同意书。了解患者的凝血功能及血小板的数值，做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时血管的最佳状态。
　　1.2.2置管步骤 采用美国巴德公司生产的蓝色三向瓣膜式PICC导管，管长60 cm， 管腔容积1ml，插管前房间用紫外线消毒，光线应充足，并备好用于穿刺的物品。PICC穿刺包、无菌手套、碘酒、乙醇、 医用棉签、 皮尺、止血带、无菌肝素生理盐水、20ml注射器、静脉穿刺包、肝素帽、3透明贴膜。①首选贵要静脉，因为直、粗、静脉瓣膜少、路径短；其次选择正中静脉、头静脉。置入的导管达上腔静脉长度的40～45cm。 患者平卧，手臂外展与躯干呈90°，测量定位：采用锁骨下静脉测量法，从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm；②常规消毒皮肤直径为10cm建立无菌区，消毒穿刺点，生理盐水预冲导管，修剪导管的长度；③扎止血带，15～30°进针，一旦回血立即放低角度推入导管3～6mm，送外套管，左手示指固定导引套管，中指压在套管尖端处的血管上，松止血带，抽出穿刺针，用镊子夹住导管尖端，逐渐将导管送入预定的长度，退出导引套管并劈开移去导引钢丝，用注射器抽吸回血并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽，固定导管，在穿刺点上方放置一小块3cm×3cm纱布吸引渗血， 覆盖无菌透明贴膜。④X线拍片确定导管尖端位置。
　　1.2.3置管后记录 置管时间、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况、穿刺者姓名及X线检查结果。
　　2 方法
　　2.1置管24h内的护理： 由于穿刺针较粗，穿刺结束后嘱患者按压针眼并平卧5～10min，穿刺肢体上抬，减少屈臂动作，减轻肿胀及出血。纱布渗血较多患者，及时更换敷料，并用弹力绷带压迫止血。
　　2.2防止导管的脱出： 对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。
　　2.3定期观察和维护，检查管道是否通畅： 在每次输20％甘露醇、输血、血制品、脂肪乳等高渗性、高浓度药物后，用生理盐水10ml冲管后再封管，再以用生理盐水20ml进行脉冲冲管及正压封管。如停止输液，每周用生理盐水脉冲式正压封管1～3 次。有研究证实用生理盐水封管无血液凝固,生理盐水对血管刺激性小,可降低静脉炎的发生率［1］。一旦发生堵管，千万不能强行推注液体，以免发生栓塞或导管断裂，可用10ml注射器抽1ml含5000U的尿激酶溶液接导管后回抽产生负压使尿激酶弹入，保留15～20min溶栓，如无效，可接三通接头，通过三通管接头的调节，回抽后导管中产生负压会将尿激酶吸入，反复多次使血块溶解，本4例经尿激酶溶栓后再通，完成治疗计划，2例因通管无效拔管。
　　2.4出院前健康指导： 护士在护理过程中要加强宣教，告知PICC导管的保留和维护方法。患者应每周到医院进行生理盐水通管及更换透明贴膜1次。
　　2.5拔管的护理 ： 患者全部治疗结束后，可拔管。操作前向患者讲述拔管过程， 以缓解其紧张心理。拔管时患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，并做深呼气动作，拔除时按常规消毒穿刺部位，用无菌镊拔出导管，动作轻柔缓慢，禁止用力按压管道拔管，以防管道附着的血栓等异物脱落。拔管后立即按压止血，敷上3cm×3cm无菌纱布，用透明贴膜封闭，拔出后应对照穿刺记录，以确定导管有无残留。拔管后24 h内尽量减少穿刺侧肢体活动，以防止出血。
　　2.6预防并发症
　　2.6.1穿刺部位渗血、渗液或出现血肿 穿刺点渗液可因穿刺部位或邻近部位的活动和危重患2h翻身1次时不慎拉出等原因引起［2］。故除非必要时，要尽量减少穿刺部位活动，加强护理观察。发生小的渗液、渗血和血肿时，可立即在穿刺点覆盖无菌纱布，用手指按压穿刺5～0min，必要时24h内用冰袋压迫止血，甚至拔除。
　　2.6.2感染 置管时各个环节、连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，治疗期每24h更换输液器1次，每7d更换贴膜1次(特殊情况及时更换)，根据使用情况决定更换频次；治疗间歇期每7 d维护1 次，包括更换贴膜，脉冲冲管，正压封管，更换肝素帽；置管期间应观察置管侧上臂臂围，导管外露长度，穿刺局部情况等，更换贴膜时需注意导管周围皮肤的消毒，有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，可减少细菌污染。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。
　　2.6.3静脉炎 行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢水肿、疼痛、静脉炎［3］。为减少静脉炎的发生，置管时各个环节均严格无菌操作，消毒剂干燥后再行穿刺， 否则消毒剂侵入血管造成化学性静脉炎。选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜［4］。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。置管后每日观察穿刺点周围的皮肤情况，上臂皮肤的颜色、温度、有无发红、肿胀。如有静脉炎的发生，应及时给予如意金黄散，2d内即可缓解。导管脱出部分勿再送人血管，防止造成细菌性静脉炎，并停止从此部位输注液体，本组使用导管直型后蝶形贴固定，避免了脱出导管再进入血管。

　　3讨论
　　3.1 PICC穿刺方法的优点
　　①PICC的穿刺置管无需麻醉，就如同外周静脉穿刺一样，是在可见的血管穿刺，成功率高，而且导管质地柔软，不影响活动，使患者感觉舒适。②与颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺比较，PICC操作方便，易于掌握，护士可独立完成，大大降低了护理人员因反复穿刺产生的无效工作量， 提高了工作效率。③留置时间长，头皮针能留4～6h，留置针能留3～5d。颈内静脉管留置3～6周，而PICC管可留4周～1年以上，不仅减低患者的经济负担，同时又减少反复穿刺给患者带来的痛苦。④PICC穿刺创伤小，保留时间长，感染率低，长期使用符合脊髓损伤并截瘫患者长期输液的需要，在提高疗效、减轻痛苦、降低费用方面为患者带来了福音［5］。
　　3.2中心静脉置管(PICC)是危重大手术围手术期血流动力学监测、输注各种药物及营养的重要措施［6］。临床开展；这项新技术，它不仅能减轻病人扎针痛苦，时也降低了护士工作压力。而且PICC操作简单，节省时间和人力，保留时间长，是一种可靠有效静脉治疗新途径。既方便了病人生活和饮食，也方便了家属的照顾，进而减轻病人心理压力。PICC用于临床治疗，可解除药物对周围血管的损伤作用，减轻患者因反复穿刺引起的机械损伤引起的疼痛，保证药物治疗计划的顺利实施及各种营养物质的供给，给患者疾病的治愈创造了条件。对提高患者的生活质量降低药物的副作用等有着积极作用。这项护理新技术的应用促进了护士为病人提供优质的、专业化的、全面的护理，给广大患者的治疗途径带来了更好的选择，对树立良好医院形象起着积极的作用，推动护理事业的发展。
　　
　　参考文献
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　　［2］韦柳青，覃芳红.深静脉置管液体渗漏原因分析与护理［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（17）：52.
　　［3］骆小京，康继红.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用［J］.中华护理杂志，1999，34（4）：232-233.
　　［4］袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理护士进修杂志［J］.2004，19（2）：178-179
　　［5］郑晓蕾 胡瑞霞 康丽.PICC置管在肿瘤化疗中的应用体会［J］.中国实用医药,2009，4（1）：67.
　　［6］Penelope Arch, RN, BSN,Port Navigation: Let the Journey Begin［J］.Clinical Journal of Oncology Nursing,2007，11(4): 485-488.

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