早期气管插管对急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹２４例抢救体会

来源:用户上传      作者: 张　峰　董红云

　　[关键词] 气管插管；有机磷农药；中毒；呼吸机麻痹
　　[中图分类号]R595[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-137-01
　　
　　急性有机磷农药中毒致中间型综合征的研究日益受到人们的重视，而呼吸肌麻痹是这一症候群中病死率极高的危象，发生率逐渐增多，现多无特效药治疗。因此，寻求一个合理有效的治疗方案，显得尤为重要。我院自2004年以来共诊治此类患者24例。23例均因早期气管插管，机械通气后治愈出院，1例因出现反跳时插管不及时死亡，现报道如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　急性有机磷农药中毒患者24例，男10例，女14例。除1例14岁外，其余为20～40岁。其中口服中毒者22例，皮肤接触中毒者2例；敌敌畏中毒者14例，乐果中毒者10例。全部患者来诊时均经过急诊科彻底洗胃、阿托品化及应用氯磷定治疗后（2.0～2.5 g；一般先将0.5 g氯磷定稀释至40 ml液体中静脉推注，再将2.0 g氯磷定加入500 ml液体中静脉点滴）才收住入院。按第5版《内科学》急性有机磷中毒分级标准定为重度中毒。
　　1.2 呼吸肌麻痹诊断依据
　　本组患者发生呼吸肌麻痹时的具体临床表现为：①重度中毒患者入院后数小时至1～4 d期间，在急性胆碱能危象消失后，突然出现口唇、肢端甲床进行性发绀，神志不清，呼吸衰竭并迅速出现呼吸停止等表现；②以上症状往往多出现在明显阿托品化后，即有躁动、谵语、皮肤干燥、双瞳孔扩大和脉搏120 次/min以上，但未见患者出现屈颈障碍；③经及时气管插管机械通气后，神志转清，但无自主呼吸。
　　1.3 治疗方案
　　发生呼吸肌麻痹后，迅速给予气管插管，机械携氧正压通气。首次氯磷定1 g肌注，1次/h，连续给3次，然后1次/2 h，连续给3次，此后1次/4 h，直至24 h后，如仍无自主呼吸或自主呼吸不稳定者，可重复应用。适量应用阿托品维持阿托品化。硫普罗宁0.2 g静滴，2 次/d。内科辅助支持治疗。
　　
　　2 结果
　　
　　24例急性有机磷农药中毒患者均行气管插管，呼吸肌麻痹平均出现时间为21(2～80) h，自主呼吸平均出现时间为14(1～32) h，平均脱机时间46(15～100) h，自主呼吸出现时间和脱机时间以在不定时试脱机时观察病情而定；发生呼吸肌麻痹后至出院前共用阿托品平均量160(60～500) mg，氯磷定平均量14(8～26) g；23例患者平均住院12(8～18) d。痊愈出院。1例患者因拔管后出现反跳，未能及时插管死亡。
　　
　　3 讨论
　　
　　呼吸肌麻痹是重度有机磷农药中毒的常见并发症和主要死因。重度患者常出现肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿等，引起通气及换气功能障碍，易导致外周型呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭。故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开及呼吸机辅助通气，几乎是国内外唯一的急救治疗措施。
　　此组患者23例均因早期给予气管插管，机械通气而获痊愈。1例患者因拔管后出现中间综合征，未能及时插管致呼吸衰竭死亡。
　　解决呼吸衰竭最有效的方法是机械通气。早期气管插管可有效建立人工气道，清除呼吸道分泌物，必要时可随时进行机械通气。应该有效防止因机械通气不及时而延误的抢救时机，从而对原发病救治争取宝贵时间。
　　本结果显示，急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹一旦发生，多在较短时间内发生呼吸停止，如不及时给予有效的呼吸支持，将迅速出现心跳骤停。故依病情在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开及呼吸机辅助通气，是抢救成功的关键，有助于改善患者的预后。机械通气后，应加强呼吸道管理，防止痰栓窒息。气管插管机械通气的患者，因无力排痰、应用阿托品、机械通气后气道湿化不够或补液不足、丢失过多等因素，都可使痰液黏稠极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息，这种情况尤在应用功能不完善的简易呼吸机时较易出现。
　　急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹为有机磷农药中毒引起的一种神经毒性表现。一般认为其发病机制与有机磷化合物中毒引起神经肌肉接头终板区持续去极化所致，即与N2受体失敏有关。应用较大剂量氯磷定治疗，主要依据是其直接的生理对抗作用，即直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断。在本组资料中，1例患者24 h应用氯磷定总量达12 g，发生呼吸肌麻痹至出院前，氯磷定总量平均为14 g，而未出现副作用。可见，应用氯磷定是较为安全的。至于氯磷定是否为治疗呼吸肌麻痹的特效药，我们因无对照观察，故还不能断定，有待今后的进一步验证。但有一点可以肯定，即氯磷定有助患者尽早恢复自主呼吸。如本组中，有3例患者在用完此突击剂量24 h后，自主呼吸仍未出现，经重复第2次应用，很快就出现自主呼吸。本组资料还表明，一旦发生急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹后，合理应用阿托品尤为重要。
　　综上所述，对急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹的治疗，只要尽早机械通气，突击剂量使用氯磷定，合理使用阿托品等治疗，相信该类患者均能救治成功。
　　
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　　（收稿日期：2007-08-06）

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