微创脑内血肿穿刺粉碎清除术的护理

来源:用户上传      作者: 李桂梅

　　[摘要] 目的：探讨脑出血微创粉碎清除术后按护理程序的工作方法，规范护理服务及护理对策。方法：总结2000~2006年在我院施行的100例微创脑内血肿穿刺粉碎清除病人的术前、术后护理经验，给予充分的术前准备、术后及时了解术中情况、观察切口情况、严密监护生命体征、制定康复功能锻炼计划、预防并发症的发生等一系列护理措施。结果：所有病人随访6个月，根据GOS生存评分标准，死亡12例（占12％），其中，术后两周死亡8例、两月内死亡3例、六月内死亡1例。重残37例（占37％）、轻残40例（占40％）、恢复正常11例（占11％），无植物生存。结论：术前、术后规范、科学的护理专业技能是微创血肿穿刺粉碎清除术成功的重要环节。
　　[关键词] 微创穿刺；颅内血肿；护理
　　[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-052-02
　　
　　高血压脑出血病人病情复杂，并发症重，死亡率及致残率高，严重威胁病人的生命安全。2000年5月至今，我院应用YL－I型一次性使用颅内血肿穿刺针行微创穿刺清除术治疗高血压脑出血100余例，该手术治疗高血压脑出血方法简单，易于掌握，创伤小，费用少，病人易于接受，有效地提高了重危病人的抢救成功率、治愈率，缩短了病人的住院时间，减少了死亡率、致残率。现报道如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　随机选取原发性脑出血病人100例，均行微创粉碎清除术，出血量均以多田式公式：出血量＝0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数（估算为准）。其中男性59例，女性11例，年龄32~80岁，平均(57.8±10.2)岁。平均出血量(50.21±18.35) ml。按意识状态分级：Ⅰ级：意识清楚16例，Ⅱ级：嗜睡44例，Ⅲ级：浅昏迷28例，Ⅳ级：中度昏迷不伴有脑疝8例，Ⅴ级：中度昏迷伴脑疝4例。所有病人均应用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，做全层头颅CT摄片，确定血肿中心的体表定位，给予剃头，常规2％碘酒、75％酒精消毒皮肤，铺无菌洞巾，选择合适长度的穿刺针，针钻一体送入血肿中心，退下针心，用盖帽封死，侧口接引流管抽吸血肿，并于术后用含尿激酶20 000~30 000 U的生理盐水冲洗血肿腔，并复查头颅CT。
　　
　　2 护理
　　
　　2.1 术前准备
　　包括以下几点：①做好病人的入院评估，了解病人的病史、健康状况、意识状态，应用GOS评分判断病人一般情况。②向病人和家属讲解各种检查及治疗的目的和注意事项。③以适当的方式向病人或家属说明手术的大概过程，以及手术的必要性和安全性。④术前行全身常规检查，术前备血以备术中急用，检查血液分析及出凝血时间，备好术中用药及CT片。⑤留置尿管、剃头，备皮时切勿剃破皮肤，检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。⑥术前30 min，给予麻醉前用药，以增进麻醉效果，进手术室前取下病人的眼镜、假牙、手表等，并妥善保管。
　　护士提前介入病人的治疗。护士应充分了解手术目的、方法、步骤，了解术后可能出现的反应、重点观察内容及护理要求，清楚地了解每个病人的具体情况，使护理工作更具有针对性。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 生命体征监护包括：①术后每15~30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次并做好记录，直到平稳。②认真观察病人末梢循环，监测尿量，准确记录24 h出入液量。③意识观察：应判断病人是处于麻醉后的正常嗜睡状态，还是病情变化引起的昏迷，定时询问病人的名字，或给予刺激判定病人意识状态。④瞳孔：观察病人瞳孔大小，是否等大等圆，对光反射是否存在及灵敏程度，并详细记录。
　　2.2.2 妥善处理各种管道并随时进行观察包括：①根据输入液体的种类、药物名称、剂量、液体的滴速，规范地管理好静脉通道。②头部引流管的管理，注意无菌操作，保持引流管周围清洁，妥善固定，防止堵塞和脱管，保持引流管通畅，并给予尿激酶10 000~20 000 U＋生理盐水2 ml，由引流管注入血肿腔内，液化血肿，保留2 h后打开开关，开放引流管后要注意引流液的血量、颜色、速度，如发现异常应及时与医生联系，每日血肿液化2~4次，常规术后第2天复查头颅CT，如血肿消失或消失80％以上即可考虑拔管。
　　2.2.3 切口的观察及处理首先从表面上看敷料是否清洁、干燥，有无渗血、渗液，应及时做好标记，观察是否呈进行性出血。如出血较多，应立即通知医生。每日更换敷料，常规应用2％碘酒、75％酒精消毒穿刺点周围，以酒精纱布覆盖穿刺部位，严格无菌操作，严防颅内感染。
　　2.2.4 做好基础护理注意几点：①加强口腔卫生，预防口腔炎症。②预防泌尿系统感染：保持尿管通畅，给予0.02％呋喃西林溶液250 ml，或0.9％生理盐水250 ml+庆大霉素针40 000 U，膀胱冲洗，每日2次，定时夹闭尿管，训练膀胱功能，尽量缩短留置尿管的时间，避免尿路感染。③对烦躁不安的病人，应及时查找原因，如呼吸道不畅、便秘、膀胱充盈等，给予相应的对症处理，对于诊断明确者可适当给予镇静剂，实施保护性安全措施。④皮肤护理：保持皮肤清洁，加强护理防止压疮发生。可用局部按摩法，蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤作压力均匀向心方向按摩，由轻至重，由重至轻，每次约3~5 min[1]。
　　2.2.5 营养支持重型颅脑损伤术后病人意识丧失，不能经口进食，早期肠内营养可提高免疫功能，增强病人的抗病能力，减少并发症，采用硅胶鼻胃管每日鼻饲，匀浆膳食，可有效预防便秘的发生。
　　2.2.6 康复训练观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，预防关节僵硬，肌肉萎缩。在病情允许的情况下，可协助病人离床活动，加强肢体锻炼，制定适宜的康复目标，每天锻炼时间不少于1 h。正确掌握运动量与训练节奏，预防发生意外，减少各种危险因素及并发症，以利于病人的安全康复。
　　2.3 预防并发症的发生
　　2.3.1 肺部感染的预防注意以下几点：①病人多为意识障碍，长期卧床，易发生坠积性肺炎，咳嗽无力，不易将痰咳出，因而要定时翻身，一般每30~60分钟翻身、叩背1次，刺激病人咳嗽，振动痰栓，以利痰液排出。②痰液黏稠者给予超声雾化吸入。③密切注意呼吸的变化，确保呼吸道通畅。④必要时给予气管切开术，做好气管切开的护理。⑤留取痰标本，做痰培养，根据结果选择适宜的抗生素。
　　2.3.2 上消化道出血的预防高血压性脑出血并发上消化道出血常称为Cushing溃疡或应激性溃疡并出血。①鼻饲前观察胃液颜色，有无咖啡色胃液抽出。②应用抑制胃酸药物，洛赛克、雷尼替丁等药物。③早期留取胃液测定pH值，一般pH值保持在4以上，可以减轻上消化道出血。④如无禁忌证尽早给予留置胃管，应用匀浆膳食，营养支持。⑤如胃液呈咖啡色，留标本送检，如胃液潜血呈阳性，遵医嘱暂禁食，应用止血药物。
　　2.4 术后迟发性血肿的预防性护理
　　总的原则是避免各种引起血压及颅内压波动的因素：①尽量减少搬动病人。②吸痰时动作宜轻快，防止剧烈咳嗽。③抬高床头15°~30°，以防止静脉回流降低颅内压。④病人烦躁，可采用适量镇静剂。术后24 h（特别是12 h）内加强对病人观察，及时采取对症治疗与护理是减少迟发性颅内血肿发生的关键。
　　2.5 出院指导
　　出院不意味着治疗护理工作的结束，出院后的治疗护理对病人的最终痊愈起着重要作用。①饮食指导：饮食应注意营养的全面摄入，保证热量供应，少量多餐，预防便秘，戒烟、戒酒。②药物指导：保证抗癫痫药物的按时、正确服用，做好病人家属的用药指导，起督促作用。③指导病人康复训练，注意劳逸结合。④保持心情舒畅，保证良好的心理状态。⑤自我形象的重新建立，指导家属帮助病人重塑自我形象。⑥嘱病人半年内避免接触性体育运动。⑦嘱病人定期复查。
　　
　　3 结果
　　
　　所有病人随访6个月，根据GOS生存评分标准，死亡12例，占12％。其中术后两周死亡8例（4例死于脑疝，2例死于肺部感染，2例死于出血后大面积脑梗死）；2个月内死亡3例（1例死于肺部感染，1例死于多功能脏器衰竭，1例死于心功能衰竭），6个月内死亡1例，意识清楚，死因不详。重残37例（占37％），轻残40例（占40％），恢复正常11例（占11％），无植物生存。
　　
　　4 讨论
　　
　　微创颅内血肿消除术是治疗高血压脑出血的有效方法，在整个治疗过程中病人只受到一次穿刺的损伤，比起开颅手术、碎吸术、钻颅术等创伤要小的多，有利于护理，而且疗程短、见效快，医疗费用降低，病人易于接受。我们通过100例微创粉碎清除术，总结了护理经验，护理程序的工作方法，规范了护理的专业标准，达到了满意的疗效。
　　[参考文献]
　　[1]陈维英.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社,1997.98.
　　（收稿日期：2007-07-16）

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