胆汁反流性胃炎的治疗进展

来源:用户上传      作者: 张向红

　　[关键词]胆汁反流性胃炎；治疗进展
　　[中图分类号]R573[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）10（b）-013-02
　　
　　胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是由于幽门功能不全，胃窦、十二指肠协调运动障碍，胃排空延迟或胆囊功能障碍等因素导致含过量胆汁的十二指肠液反流入胃，破坏胃黏膜表面的黏液屏障，损伤黏膜上皮，引起黏膜充血水肿等的炎症改变。患者主要表现为上腹胀痛不适、嗳气、泛酸、恶心、呕吐或消瘦、贫血、失眠、心悸等神经衰弱症状。发生于非手术胃的胆汁反流性胃炎，称为原发性胆汁反流性胃炎；而发生于胃幽门手术后过多胆汁反流引起的胃炎，称为继发性胆汁反流性胃炎。现代医学多采用消胆胺、多潘立酮、铝碳酸镁及其他促进胃动力、保护胃黏膜药物治疗，有较好疗效。
　　
　　1 病因和发病机制
　　
　　1.1 生理性十二指肠胃反流
　　正常情况下存在生理性十二指肠胃反流[1]，这种反流通常无害。因为此时十二指肠内容物反流入胃的时间短，胃窦幽门区有阻止十二指肠内容物反流入胃的能力，胃窦部充分的蠕动能将通过幽门的少量十二指肠内容物清除，故不会对胃黏膜造成损害。生理状态下，十二指肠胃反流在卧位时的反流次数多于直立位，且多伴有胆汁反流。
　　1.2 病理性十二指肠胃反流
　　①幽门解剖结构异常。由于胃切除手术后，缺少幽门括约肌的作用，导致过多的胆汁反流入胃。有研究表明[2]，胃切除术后，十二指肠胃反流量增多，胃内胆酸浓度增高，胃炎的黏膜损伤与反流的程度呈正相关，毕Ⅰ氏和毕Ⅱ氏胃大部切除术后，胃小凹上皮增生程度与胃内胆酸的浓度有关。②胃-幽门-十二指肠协调运动失调被认为是原发性胆汁反流性胃炎的主要发病机制。消化性溃疡、胆结石症、吸烟及精神神经因素等均可以使协调运动失调，继而引起的十二指肠逆蠕动增加、幽门关闭功能减弱、胃排空延迟，可导致十二指肠内容物过量反流入胃。其发生机制可能与胃肠激素有关[3]。正常的幽门括约肌功能依靠胰泌素、胆囊收缩素和胃泌素之间的平衡，胰泌素、胆囊收缩素在十二指肠酸化时可增加幽门张力，阻止反流；胃泌素可降低幽门紧张度。当胃泌素分泌增加，胰泌素、胆囊收缩素分泌减少时，幽门张力下降，使十二指肠液反流入胃。
　　十二指肠液中的胆汁酸、胆盐和溶血卵磷脂是损害胃黏膜的主要成分[2～4]。胆汁酸、胆盐能去除胃黏膜表面的黏液屏障，使氢离子反向弥散，刺激肥大细胞释放组胺，使血管扩张，渗透性增加，炎性渗出物增多，并使胃黏膜下毛细血管淤血、血流量减少，胃黏膜修复能力下降；胆盐可溶解胃黏膜上皮细胞的脂质成分，引起细胞的严重损伤；溶血卵磷脂则会增加胆汁酸对胃黏膜的损害作用。
　　幽门螺杆菌感染与胆汁反流性胃炎的关系尚有争议[5]。夏青[6]在治疗胆汁反流性胃炎与HP感染并存的患者后发现，HP根除者同未根除者比较，前者好于后者，说明HP感染是胆汁反流性胃炎的一个重要因素。Lynch[7]认为，胆酸与HP对胃黏膜损伤具有协同作用。Manifold[8]认为，HP感染与胆汁反流是两个互相独立的状态，HP根除前后，十二指肠胃反流无明显差异。
　　
　　2 治疗
　　
　　2.1 一般治疗
　　戒烟酒，避免暴饮暴食，清淡饮食，适当休息。
　　2.2 药物治疗
　　2.2.1结合胆盐类药包括达喜(铝碳酸镁)[9]，能在pH 3～5的酸性环境下，与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，减轻胆盐对胃黏膜的损伤。达喜不吸收入血，同时中和胃酸，对胆汁反流性胃炎效果明显，为临床上主要用药。用法：1～2片，每日3次，饭后1 h嚼服。阴离子交换树脂(考来烯胺)口服后释放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐从粪便排出，减少胃黏膜损害。
　　2.2.2 抑制胃酸药物[10]由于酸性环境下胆酸对胃黏膜的损伤作用强，酸和胆汁有叠加的作用，因此，抑酸治疗是必要的。H2受体阻断剂(H2RA)能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。用法用量为：西咪替丁400 mg，每日3次，口服；雷尼替丁150 mg，每日2次，口服；法莫替丁20 mg，每日2次，口服。胃酸分泌的最后一个环节是壁细胞上的质子泵(H+-K+-ATP酶)，它能推动胞质内H+管腔内K+交换，使H+排出细胞外，质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远大于H2受体阻断剂。质子泵抑制剂(PPI)包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑，奥美拉唑20 mg，每日1次，口服；雷贝拉唑10 mg，每日1次，口服；埃索美拉唑40 mg，每日1次，口服；疗程均为2周。
　　2.2.3 促胃肠动力药可促进胃排空，调节胃-幽门-十二指肠运动协调，减少胆汁在胃内的停留时间，促进反流入胃的十二指肠内容物的排空。常用药物包括甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗叮啉)、莫沙必利（新络纳）。
　　甲氧氯普胺主要作用于胃肠道和中枢神经系统，它可以通过阻滞多巴胺受体而作用于延髓催吐化学感应区，具有中枢性镇吐作用，增强胃的蠕动，促进胃排空以及幽门和十二指肠的扩张，加速食物通过。用法：5 mg，每日3次，口服，饭前30 min服用；多潘立酮是一种多巴胺受体拮抗剂，具有外周阻滞作用，促进胃排空，改善胃窦十二指肠协调性。用法：10 mg，每日3次，口服，饭前30 min服用；莫沙必利[11]是选择性5-HT4受体激动剂，通过激动肠肌层神经丛的5-HT4受体，使神经末梢的乙酰胆碱释放增加，从而促进胃排空。用法：5 mg，每日3次，口服，饭前30 min服用。
　　2.2.4抗HP治疗胆汁反流和HP感染是慢性胃炎的常见病因，HP感染引起胃黏膜炎症已为人们所熟知。 已有研究资料证实，胆汁反流性胃炎可与HP感染并存，胆汁不会影响HP[12]，认为HP感染是不明原因胆汁反流性胃炎的主要原因[13]，HP感染和胆汁反流两者均与黏膜损害有关。王明芳[14]认为对胆汁反流性胃炎合并HP感染者的治疗，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物的基础上，应首先考虑根除HP。这不但有利于疾病的愈合，而且减少诱发癌变的可能。叶志祥[15]在治疗胆汁反流性胃炎时除口服吗丁啉增加胃动力，减少反流之外，加服阿莫西林和痢特灵抗HP治疗，取得了满意效果。金花善[16]将120例胆汁反流性胃炎合并HP感染分为对照组和实验组。对照组给予奥美拉唑、丽珠得乐、莫沙比利等药物治疗；实验组在此基础上加用克拉霉素、阿莫西林等药物进行根除HP治疗。结果实验组总的好转率为76.7％，而对照组为58.3％。实验组HP阴转率为85％，对照组为13.33％。两组比较均有显著性差异。亦证实了，根除HP的感染有利于胆汁反流性胃炎的愈合。蔡任军[17]在探讨根除幽门螺杆菌与治疗胆汁反流性胃炎的关系时指出，对胆汁反流性胃炎合并幽门螺杆菌感染病人应同时根除幽门螺杆菌。
　　2.2.5熊去氧胆酸(UDCA)可抑制胆酸的合成，服用UDCA后，胆汁中有大量的UDCA排出，使脱氧胆酸和石胆酸的浓度相对减少，UDCA通过改变胆汁内不同胆酸的比例，减轻胆酸对胃黏膜的损害。

　　2.3 手术治疗
　　一般不采用手术治疗，仅适用于症状严重而内科治疗无效者，特别是毕Ⅰ式或毕Ⅱ式胃切除术的十二指肠胃反流患者，常用手术方式为Roux-en-Y术或胆道分流术。
　　
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　　（收稿日期：2007-08-22）

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