小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床分析

来源:用户上传      作者: 孙志强

　　[摘要] 目的：总结小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血临床经验。方法：回顾性分析2004年6月～2007年6月收治的采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的51例高血压性脑出血患者临床资料。结果：采用小骨窗开颅血肿清除术的患者中，死亡8例，存活43例。结论：小骨窗开颅血肿清除术具有疗效确切、创伤小、直视下血肿清除彻底、便于止血等优点。
　　[关键词] 高血压性脑出血；小骨窗开颅血肿清除术
　　[中图分类号] R743.34 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）12（b）-166-02
　　
　　我院2004年6月～2007年6月收治的高血压性脑出血患者51例，采用小骨窗开颅血肿清除术，取得了较满意的临床效果，现报道如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组患者51例，男40例，女11例，年龄最小46岁，最大81岁，平均62.6岁。高血压及动脉硬化病史平均8年。
　　1.2临床表现
　　入院时意识状态清醒12例，嗜睡或朦胧15例，浅昏迷18例，昏迷4例，深昏迷2例。GCS计分≤5分11例，6～9分20例，10～12分16例，>12分 4例。从发病至手术时间<7 h 11例，7～12 h20例，>12 h 20例。
　　1.3 影像学检查
　　本组患者入院后全部行CT检查，其中，血肿位于幕上43例，分别为内囊及壳核出血25例，颞叶出血6例，额叶出血4例，枕叶5例，顶叶3例；幕下出血8例，其中位于一侧小脑者7例，蚓部出血者1例。血肿量（以CT影像计算）<30 ml 7例，30～49 ml 26例，50～69 ml 15例，≥70 ml 3例。
　　1.4治疗方法
　　一经确诊后，对具有手术适应证的患者立即采取手术治疗。根据CT影像选择最靠近血肿处切开头皮，颅骨钻孔，周边扩大成2 cm×2 cm窗口，骨蜡止血后十字形剪开硬脑膜，选择无血管处双极电凝软脑膜，取脑穿针试抽吸确定出血灶。用细窄脑压板小心分离脑组织直达血肿腔，分离隧道直径<1.0 cm。吸引器吸除凝血块，直视下双极电凝出血点。对已破入脑室的血肿。可在凝血块清除及有效止血后经原创腔置入内径3 mm硅胶管，深入脑室1.5～2.0 cm，外端另戳口引出，缝线固定妥当。血肿清理干净结束手术时，硬脑膜缝合2针，以防止头皮下渗血进入硬脑膜下。置入脑室引流管外接无菌引流袋，待血性脑脊液无明显外流后，复查CT，如脑室无积血则拔除之；如尚积存残留血液，则在无菌操作下，注入尿激酶1万U+生理盐水5 ml，夹管2 h后开放。之后视情况每日重复应用1～2次，直至血肿完全吸收或引流出，拔除时间一般不超过1周。为了减少血液在脑室积存，我们针对部分血肿破入脑室的患者采用多次腰穿置换脑脊液，每次腰穿时均需要夹闭脑室引流管，以防逆行感染。
　　2 结果
　　本组51例患者中，死亡8例，死亡率为15.7%，其中，血肿破入脑室者3例，合并上消化道出血1例，肺部感染2例，多器官功能衰竭2例。术后生存的43例患者中，3 d后复查CT，血肿完全消失27例，术后1周血肿消失13例，2周血肿消失3例。住院时间最短1周，最长8周，平均8.6 d。出院时ADL分级Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。
　　3 讨论
　　高血压性脑出血在临床上较为多见，由于内科保守治疗病死率仍居高不下，病后30 d内病死率达35%～52%[1]，目前多数医生倾向采用外科治疗[2-6]。目前常用的手术方法有两种：一为经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术，另一种方法为皮骨瓣开颅血肿清除术。前者操作简便、局麻即可，特别适合年老、危重患者的急诊抢救。但存在一定的缺点和不足：①由于不能直视，易损伤脑表面血管，造成新的出血灶；②早期血肿呈胶冻状血凝块，液态的出血量仅占总量的20%，单纯抽吸不易解决占位效应；③对于血肿扩大的患者，穿刺无法止血；④穿刺抽吸过快，可造成再出血。而皮骨瓣开颅血肿清除术，虽然视野开阔，操作方便，止血彻底，但因多需全麻，手术创伤大，患者经济负担重，是其不足处。
　　我们选用小骨窗开颅血肿清除术[7,8]，兼有二者之优点，即切口适中，损伤较少，视野较清楚，止血可靠，血肿清除满意。关于手术时机选择问题，从脑出血发生发展的自然演化来看，出血6～7 h，血肿周围开始出现脑水肿，周围脑组织血液循环障碍，脑细胞开始变性坏死，而且随着时间延长而加重。这不仅由于血肿的占位压迫，中线移位，脑干损害，而且由于血肿破入脑室系统，脑脊液循环障碍，脑室内压骤然升高，可造成脑深部结构破坏，以至患者迅速死亡[9]。因此对条件适合的患者，一旦诊断确立，应抓住时机，争分夺秒行早期或超早期（<7 h）手术。一是止血（因为有近40%的脑出血是持续发生的）；二是清除血肿，减轻血肿对脑组织的持续压迫，中断出血后一系列继发性病变所致的恶性循环，以提高治愈率及术后生活质量。
　　在术中打开硬脑膜后可选一脑穿针进行试抽吸，可帮助指引血肿位置和深度。分开脑组织孔隙不需过大，直径1 cm足够，在冷光源照明下小心将血凝块吸除，不可速度过快，以防因负压牵拉损伤毗邻脑组织，另外快速吸引也可造成新的出血。总之，我们选用小骨窗开颅血肿清除术，兼有二者之优点，即切口适中，损伤较小，视野较清楚，止血可靠，血肿清除满意。
　　[参考文献]
　　[1]王维治.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2002.142-148.
　　[2]王忠诚.神经外科学[M].第2版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.686-689.
　　[3]丁玉田. 颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的临床应用[J].临床和实验医学杂志,2006,5(12):1954.
　　[4]邬建斌,刘干忠,杨柄湖. 微创治疗高血压脑出血破入脑室50例临床分析[J]. 临床和实验医学杂志,2006,5(7):910-911.
　　[5]朱剑勇. 高血压性脑出血外科治疗方法探讨[J].中国现代医生,2007,45(23):76,78.
　　[6]翟思田. 微创颅内血肿引流术治疗高血压性脑出血(附80例报道)[J]. 中国现代医生,2007,45(12):11-12.
　　[7]张陇平,左明武, 陈宁军. 微创小骨窗手术治疗高血压脑壳核出血58例[J]. 临床和实验医学杂志,2007,6(9):141.
　　[8]韩光. 90例颅内血肿小骨窗开颅术的临床观察[J]. 中国现代医生,2008,46(6):49-50.
　　[9]龚国荣,关国清,黄明镜.脑室低位引流治疗重症脑室出血[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(3): 214.
　　(收稿日期：2008-06-17)

转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1164917.htm