２０例急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹的护理
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作者: 石 英
[摘要] 目的:尽早发现呼吸肌麻痹,提高抢救成功率。方法:密切观察病情,一旦发现呼吸肌麻痹,立即开放气道,进行机械通气。做好呼吸道管理,保持呼吸道通畅,进行有效通气。以及做好生活护理和耐心细致的心理护理,取得患者和家属的配合。结果:20例急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹患者,无一例死亡,均治愈出院。结论:密切观察病情,全方位的护理可提高急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹患者的抢救成功率。
[关键词] 急性有机磷农药中毒;呼吸肌麻痹;护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)08(c)-089-02
急性有机磷农药中毒患者在急性期胆碱危象消失后,迟发神经病变发生前,出现的以肌无力为突出表现的一组综合征,临床上称为中间型综合征,呼吸肌麻痹是中间型综合征典型且危及生命的一种症状,是有机磷农药中毒致死的主要原因。我院2003～2007年在收治的急性有机磷农药中毒患者中发生呼吸肌麻痹者共20例,均治愈出院。现将护理体会介绍如下:
1临床资料
1.1一般资料
本组20例患者,其中,男7例,女13例;年龄18~50岁;中毒毒物种类:对硫磷3例,乐果11例,马拉硫磷6例。均为口服中毒,服入量300~500 ml。就医时间0.5~2.0 h。
1.2资料分析
呼吸肌麻痹的出现与服药量、服药后能否及时就医、服有机磷农药的种类、年龄有关。服药量越大,服药后就医时间越晚,年龄越大及有基础疾病患者越易出现呼吸肌麻痹;在众多的有机磷农药中,乐果、对硫磷、马拉硫磷较其他种类易于出现呼吸肌麻痹。在这三种药物中,乐果最易致呼吸肌麻痹,马拉硫磷次之,对硫磷较少。按《职业性急性有机磷中毒的诊断和处理原则》[1]分级,20例患者均为急性重度中毒。
2 方法
包括:①密切观察病情,及时发现呼吸肌麻痹,立即开放气道,进行机械通气。②做好呼吸道管理,保持呼吸道通畅,进行有效通气。③做好生活护理,防止护理并发症。④进行耐心细致的心理护理,取得患者和家属的配合。
3结果
经过治疗护理20例患者病情好转,自主呼吸恢复,均顺利脱离呼吸机,治愈出院,脱机时间见表1。
表1 20例呼吸肌麻痹患者脱机时间
4护理
4.1及时发现病情变化,早上机是治疗成败的关键
给患者彻底洗胃、导泻后,将患者安置在重症监护室进行监护,按医嘱静脉给予足量的阿托品和胆碱酯酶复活剂,迅速达到“化量”。密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化,尤其是对服易致呼吸肌麻痹药物的患者,如果患者感呼吸困难、胸闷,且进行性加重,观察患者语言无力,呼吸快而表浅,每分钟30次以上,呼吸动度减弱,皮肤、唇、指(趾)发绀、烦躁不安,但无节律的改变等,是呼吸肌麻痹的早期症状,应立即报告医师及时进行处理:立即开放气道,上呼吸机。依病情在继续解毒治疗的基础上,早期气管插管或气管切开和呼吸机辅助通气,几乎是国内外唯一的急救治疗措施[2]。在应用呼吸机之前先用球囊辅助呼吸30 min左右,以使患者适应呼吸机辅助呼吸,注入气囊的气量,控制在呼吸不漏气的最小气量,一般3~5 ml,4~6 h放气1次,防止气管黏膜受压过久而受损。先行气管插管,如72 h病情不缓解,即行气管切开。
4.2气道的管理
人工气道者,保持呼吸道畅通是治疗成败的关键。
4.2.1 加强人工气道管理 注意:①密切观察人工气道,防止脱落和单侧通气:定时检查器械各管道连接情况,防止漏气和脱落。气管切开者,要密切观察人工气道周围皮肤情况,防止皮下气肿。②呼吸道湿化和雾化:雾化液我们常用的是蒸馏水加生理盐水加药物。据文献报道,0.45%的生理盐水雾化效果优于生理盐水[3];方法:采用气管内滴药,每小时1次,每次2 ml,也用糜蛋白酶10 mg+庆大霉素8万U+无菌生理盐水10 ml呼吸机雾化,稀释痰液,有利于吸出,防止肺不张和肺部感染等并发症的发生,并对呼吸道有湿化作用,保护呼吸道黏膜不受损。③及时有效清除气道分泌物:有机磷农药中毒时可出现毒蕈碱样症状,主要为副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加[4]。使呼吸道分泌物增多,要及时有效地清除。气管切开患者吸痰管的选择:外径不超过套管内径的1/2,以免负压过高,诱发肺不张。本组用的是10~12号导管改制的,剪去尖端1 cm左右,并于两侧剪1~2个小孔,以分散负压和有利各个方向吸引,吸痰时要严格无菌操作,一次一管;吸引手法要轻柔迅速,先阻断负压,将吸痰管送入气管深处,再接通负压,在上提吸痰管时进行左右旋转式抽吸。切忌在气管内反复上下提插,一次吸引时间不超过15 s,然后再吸口腔和鼻咽部分泌物,负压不超过6.67 kPa。对痰液黏稠者,先进行湿化,用湿化液3 ml气管内滴入,也行可雾化吸入,待痰液稀释后再行吸引。吸痰前酌加机械呼吸通气量及吸氧浓度,以免吸痰过程中缺氧。
4.2.2 严格消毒隔离 气管切开及气管插管的患者,极易发生呼吸道感染,因此要严格消毒隔离,采取的措施是:将患者安置在单人房间,室内每日两次紫外线消毒,地面用“84”消毒液擦拭,吸痰管一次一管,用后煮沸消毒,严格无菌操作,保持伤口敷料干燥清洁,每日更换内套管并煮沸消毒。
4.3氧疗的护理
按医嘱一般30%~40%,以免氧中毒,根据血气分析及时调整呼吸机的参数及吸入氧浓度,PaO2维持在60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),氧饱和度在90%以上为宜。注意观察病情变化:如果患者安静,心律变慢,血压上升且平稳,皮肤红润,干燥,温暖,发绀消失,表明效果良好,并及时按医嘱做血气分析,以确定疗效,这是估价氧疗效果最客观的方法。
4.4生活护理
①饮食的护理:机械通气患者常有营养不良,本组1例乐果中毒患者,在机械通气治疗中出现营养不良性贫血,血色素最低达72 g/L,易导致肌肉消耗无法完成呼吸功能负荷,造成脱机困难。在纠正水电解质紊乱及酸碱失衡的同时,要加强营养支持,如病情允许尽早给予肠内营养,提高脱机成功率,给高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食,可给蛋清和温流质,以保护胃黏膜,清醒患者常感胃部不适、无食欲,要耐心说服患者,鼓励进食,可给牛奶等。不能进食者,可采取鼻饲的方法,每次鼻饲前要抽吸胃液,观察消化情况,鼻饲后要冲洗胃管,保持胃管清洁。同时要密切观察病情,防止发生反跳现象,因有机磷中毒72 h内可在肝内生成毒性更强的物质,并通过肝肠循环再吸收[5],尤其是乐果。对便秘患者,我们给予含粗纤维的蔬菜,如芹菜韭菜等,以促进肠蠕动,同时加服适量的蜂蜜水润肠和促进排泄。②皮肤护理:保持床单位清洁、干燥、平整,按时帮助患者翻身拍背,保持皮肤清洁,骨突出处垫气圈,必要时可用压疮垫,防止压疮及坠积性肺炎等并发症的发生。要注意防止管道脱落。③口腔护理:尤其对不能从口腔进食的患者,做好口腔护理,可防止口腔并发症,我们用生理盐水清洁口腔每日两次,也可用3%硼酸液漱口。④留置尿管的护理:本组患者均留置尿管,我们在护理中严格无菌操作,用碘伏消毒尿道口2次/d,必要时按医嘱进行膀胱冲洗,每日更换尿袋,每周更换尿管,按医嘱进行尿常规检查,保持管道通畅,防治逆行感染[6]。⑤安全管理:本组患者均有不同程度的躁动不安,我们进行专人护理,加床档,防治坠床。必要时对患者进行约束,防止拔管。对用约束用具的患者,严格观察局部皮肤的变化,防止受损。
4.5心理护理
本文收集的病例均为轻生的患者,患者清醒后,见到亲朋好友,常表现为情绪变化无常,有的甚至拒绝治疗,因此要做好患者的心理护理至关重要[7]。我们多方面了解患者的思想情况,有针对性地对患者进行心理疏导,鼓励患者以良好的心态面对现实,让患者认识到生命的珍贵和美好,轻生对解决问题无济于事,还要让患者有被尊重和理解的感觉,使其从不安的心境和紧张的情绪中解脱出来,增强患者继续生活下去的信心和勇气,更好地配合治疗护理,早日脱机康复;同时要做好家属的工作,以取得配合,给患者心理支持和安慰,这一点尤为重要。
[参考文献]
[1]丁钨,倪为民.职业病、中毒、物理损伤诊断手册[M].上海:上海医科大学出版社,1994:441-443.
[2]何凤生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”[J].中华劳动卫生职业病杂志,1996,14:257-258.
[3]赵青,张春燕,李爱军.气管切开患者应用机械通气的呼吸道管理体会[J].实用护理杂志,1999,15(12):35-36.
[4]徐洁.急救护理学[M].北京:北京科学技术出版社,2000:80.
[5]凌格,左蕾,王利平.应用机械通气抢救重度有机磷农药中毒患者25例[J].中国危重病急救医学,2001,13(4):246.
[6]邓慧敏,包飞健.急性有机磷农药中毒并发症的系统对策[J].中国现代医生,2007,45(8):81.
[7]郑本端,郑丽阳,陈永裕.重症急性有机磷农药中毒38例抢救治疗及护理体会[J].中国现代医生,2008,46(18):70.
(收稿日期:2009-03-16)
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