中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治
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【摘要】目的：研究分析中期子宫切口疤痕处妊娠的诊断和治疗。方法：以回顾性分析，抽选25例中期子宫切口疤痕处妊娠患者作为本次研究的对象，就中期子宫切口疤痕处妊娠的诊断和治疗进行分析。结果：25例患者中有3例由于没有重视早期症状而被误诊，因终止妊娠时大出血才确诊，22例手术前做出诊断。5例切除子宫，2例保守治疗成功，剩余18例患者予以子宫动脉栓塞术和剖宫取胎。本次研究所有患者均成功治愈并且出院。结论：加强中期子宫切口疤痕处妊娠的诊断，采取合理的方法进行治疗，对于患者的康复非常重要。
【关键词】诊断;治疗;子宫切口;疤痕;妊娠
在剖宫产远期并发症中剖宫产瘢痕部位妊娠比较常见，目前随着剖宫产病例数的增加，这种类型的异位妊娠也显著增多。中期子宫切口疤痕处妊娠非常危险，若未得到及时的诊治很容易威胁到患者生命安全。本次研究选择25例中期子宫切口疤痕处妊娠患者作为研究对象，对其实施回顾性分析，就中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治进行研究。
1資料和方法
1.1一般资料
收集本院在2015年9月-2018年3月期间确诊的中期子宫切口疤痕处妊娠患者，共25例。患者年龄在24.-41岁之间，平均年龄为31.02±2.09岁。其中有20例有1次剖宫产史，5例患者有2次剖宫产史。自上次手术到此次发病时间在6个月一9年，平均时间为3.01±0.82年。前次剖宫产均是子宫下段横切口，术后没有不良病史，孕周在12-27+6W之间，平均时间为18.02±0.82W。
1.2方法
1.2.1诊断
病理学证据仍是诊断中期子宫切口疤痕处妊娠的金标准。保守性治疗病例的诊断标准如下：
（1）通过正规中期引产第三产程处理，胎儿分娩出以后检查见胎盘没有完全娩出或者引产后出现腹痛、不规则阴道流血、大出血等症状。
（2）通过超声与磁共振成像检查宫腔内残留胎盘组织，同时和肌层分界不清楚，存在侵入性影像学改变。
1.2.2治疗方法
25例患者中有20例存在孕早期阴道流血史，3例并轻微腹痛。针对中期子宫切口疤痕处妊娠的特殊性，其治疗以保守性治疗为主，尽量采取保留生育功能的手术或者引产。对于有生育功能要求的患者实施子宫动脉栓塞术，在治疗期间加强感染的预防和控制。在终止妊娠上实施剖宫取胎，清除妊娠物的同时进行子宫瘢痕组织的清除，同时予以子宫前壁修补手术。引产后出现大出血患者实施子宫切除。
2结果
25例患者中有3例由于没有重视早期症状而被误诊，因终止妊娠时大出血才确诊，22例手术前做出诊断。5例切除子宫，2例保守治疗成功，剩余18例患者予以子宫动脉栓塞术和剖宫取胎。本次研究所有患者均成功治愈并且出院。
3讨论
近年来，随着剖宫产率的上升，使得剖宫产所致并发症也引起了广大医学研究者的关注和高度重视。目前关于子宫切口疤痕处妊娠的发病机制尚无明确答案，经大量的临床实践和相关学者的报道认为，引起子宫切口疤痕处妊娠的高危因素主要如下：
（1）剖宫产史：剖宫产后患者子宫内膜受损或者出现缺陷，切口位置瘢痕愈合较差，绒毛侵入至子宫肌层乃至浆膜层，造成胎盘植入。
（2）分娩次数超过2次。
（3）人工流产次数超过2次。
（4）孕妇年龄超过35岁。
（5）胎盘前置状态：存在剖宫史同时并胎盘前置状态。
有学者认为可能是因剖宫产手术导致子宫内膜受损，子宫体腔内受精卵穿透手术后在子宫疤痕处着床;也有学者认为可能和手术操作时切口缝合不当有关嘲。中期子宫切口疤痕处妊娠一般被诊断是宫内中孕、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠、胎盘前置或者胎盘植入，若到了中晚孕期则是胎盘植入和前置胎盘，也就是凶险性前置胎盘。由于中期妊娠中胎盘位置比较低，在临床诊断时，医务工作者很少会将妊娠囊附着位置当做是前置胎盘诊断标准，因此很容易被忽略。本次研究有3例患者都发生在引产期间，胎盘不可娩出或者出现大出血才被诊断，其治疗比较被动。本次研究有3例患者孕期没有症状，剩余22例患者均存在阴道出血，由于没有重视，一直到引产以后胎盘不可娩出出现大出血以后才明确诊断。经超声检查，胎盘后间隙消失，胎盘基底层和子宫肌层分界不清，且子宫肌层变薄乃至消失;胎盘内有大量血窦，边缘血管扩张，且血流丰富。经MRI检查发现子宫结合带模糊、不规则或者中断，胎盘信号不均，存在T2WI胎盘内条索影。在中期子宫切口疤痕处妊娠的临床鉴别中，要和前置胎盘区别开，通常情况是将妊娠28周前的胎盘位置过低当做是前置状态进行处理，以免过早干预。
在中期子宫切口疤痕处妊娠的临床治疗中，应根据患者自身实际情况采取相应的措施，孕早期一经发现通常建议终止妊娠，如果错过早期，在孕中期发现，因多患者有生育要求，故在处理上多根据凶险性前置胎盘处理原则实施治疗，一直到胎儿有机会存活以后再予以剖宫产术。若必须要终止妊娠，可采取保守治疗，尽量采取保留生育功能的手术或者引产方式，如子宫动脉栓塞术、剖宫取胎、子宫局部切除修补术、子宫切除等。在手术期间根据患者胎盘植入面积和深度清除胎盘和修剪肌层，对局部进行缝合止血。本次研究25例患者中有3例由于没有重视早期症状而被误诊，因终止妊娠时大出血才确诊，22例手术前做出诊断。5例切除子宫，2例保守治疗成功，剩余18例患者予以子宫动脉栓塞术和剖宫取胎。本次研究所有患者均成功治愈并且出院。
综上可知，加强中期子宫切口疤痕处妊娠的诊断和治疗，对于患者的康复非常重要。
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