某院2015—2017年黏液型铜绿假单胞菌耐药分析

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　　[摘要] 目的 了解黏液型铜绿假单胞菌的耐药特征，探究其耐药机制，为临床合理有效的治疗提供依据。 方法 应用MIC法与K-B分别检测38株黏液型铜绿假单胞菌与282株非黏液型铜绿假单胞菌对常见药物的耐药性，并进行统计学分析。 结果 黏液型铜绿假单胞菌的耐药性较低，非黏液型铜绿假单胞菌耐药性较高，非黏液型铜绿假单胞菌对复方新诺明的耐药率高达100%，其次是对喹诺酮类耐药率较高，可达61.7%；黏液型铜绿假单胞菌对复方新诺明的耐药率仅51.5%，而对喹诺酮类耐药率也较低，相比仅有31.2%。 结论 黏液型铜绿假单胞菌的体外耐药率明显低于非黏液型铜绿假单胞菌，但其最主要原因是黏液型铜绿假单胞菌表面的生物膜覆盖，因此临床报告为铜绿假单胞菌时，应为临床批注是否黏液型，以为临床医生更好的选择准确的抗生素提高有力的证据。
　　[关键词] 假单胞菌；铜绿假单胞菌；黏液状；耐药性；临床展望
　　[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（c）-0190-03
　　Drug Resistance Analysis of Mucinous Pseudomonas Aeruginosa in a Hospital from 2015 to 2017
　　ZHENG Lin， ZHANG Bang-lin， LIU Yu-xin
　　Department of Clinical Laboratory， Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Luzhou， Sichuan Province， 646000 China
　　[Abstract] Objective To understand the drug resistance characteristics of mucoid Pseudomonas aeruginosa and explore its drug resistance mechanism to provide a basis for clinical rational and effective treatment. Methods MIC method and K-B were used to detect the resistance of 38 mucoid Pseudomonas aeruginosa and 282 non-mucoid Pseudomonas aeruginosa to common drugs， and statistical analysis was performed. Results The drug resistance of mucoid Pseudomonas aeruginosa was low， and the resistance of non-mucinous Pseudomonas aeruginosa was higher. The resistance rate of non-mucinous Pseudomonas aeruginosa to compound sulfamethoxazole was as high as 100%. Secondly， the resistance rate to quinolones is up to 61.7%； the resistance rate of mucoid Pseudomonas aeruginosa to compound sulfamethoxazole is only 51.5%， while the resistance rate to quinolones is also lower， compared with only 31.2%. Conclusion In vitro resistance rate of mucoid Pseudomonas aeruginosa was significantly lower than that of non-mucoid Pseudomonas aeruginosa， but the main reason was the biofilm coverage of mucoid Pseudomonas aeruginosa， so the clinical report is Pseudomonas aeruginosa， it should be clinically annotated whether it is a mucus type， which is a strong evidence for clinicians to better choose accurate antibiotics.
　　[Key words] Pseudomonas； Pseudomonas aeruginosa； Mucus； Drug resistance； Clinical prospect
　　銅绿假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽胞、无荚膜的革兰氏阴性杆菌，氧化酶阳性，多数为腐生菌，少数为动植物寄生菌。铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是假单胞菌的代表菌种，广泛分布于自然界、土壤、水、空气，人体皮肤、肠道、呼吸道均有存在，为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一[1]。PA在各种原因所致的人体抵抗力下降时引起是皮肤、呼吸道、泌尿道感染，烧伤感染，亦可导致菌血症、心内膜炎等。PA可分为黏液型和非黏液型两类。黏液型铜绿假单胞菌（mucoid Pseudomonas aeruginosa，mPA）产生大量的藻酸盐形成厚厚的生物被膜，从而逃逸机体的免疫清除和对抗生素的抵抗。mPA极易吸附于导管、粘膜表面形成生物膜，给临床治疗带来困难[2]。而非黏液型铜绿假单胞菌在渗透压较高、氯化钠较多、磷酸盐较少等环境下易转变成黏液型[3]。为了解PA的耐药与分布情况，现对该院2015—2017年临床送检标本中分离的340株PA的分布特征与耐药情况进行回归线分析与讨论以及临床合理用药。现报道如下。 　　1 材料与方法
　　1.1 菌株来源
　　收集该院各临床科室送检的微生物标本中分离到的PA共340株（对反复送检的病人标本分离到的PA只记录1次结果），其中黏液型铜绿假单胞菌38株，非黏液型铜绿假单胞菌282株。
　　1.2 细菌培养与鉴定
　　mPA在平板上35℃ CO2孵箱孵育24 h，菌落较小，肉眼可见的小水滴状、无色透明，类似黏液型肺炎链球菌的菌落，与黏液型肺炎克雷伯菌又有差异。黏液型肺炎克雷伯菌在35℃ CO2孵箱孵育24 h后菌落形态较大，通常连成一片，而菌落并非无色、透明，而是大大的黏液中带点淡淡的点状粉色。细菌鉴定采用Vitek2全自动细菌深生化（法国梅里埃公司）鉴定仪，同时采用贝克曼公司的德灵生化鉴定板条。
　　1.3 药敏试验
　　药敏试验采用微量肉汤稀释法，按板条操作说明操作 ，同时采用K-B法复测确认。药敏纸片由DXOID公司提供，MH琼脂由安图公司提供。药敏试验结果按照美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）制定判断标准。同时使用PA标准菌株ATCC 27853进行质量控制。
　　1.4 抗菌药物
　　使用贝克曼公司的德灵生化鉴定板条的药敏检测板条进行检测，所使用的抗菌药物有阿米卡星、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、替卡西林/棒酸、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑吧坦、妥布霉素、环丙沙星、头孢他啶。
　　1.5 统计方法
　　使用 WHONET5.4软件进行数据分析。
　　2 结果
　　2015—2017年该院临床共分离PA共320株，标本来源见表1，标本类型见表2。其中mPA 38株，PA 282株，其药敏试验结果见表3。
　　表1、表2可看出该院黏液型PA主要从内科（主要是呼吸内科为主）、外科、及ICU分离的较多，内科占全院总标本的28.00%，其次是外科，其占22.62%，而黏液型PA检出率最高的是内科标本，阳性率为23.84%，其次是ICU，ICU阳性率是19.49%。内科主要是呼吸内科为主的下呼吸道感染，外科伤口分泌物、尿道等感染居首位。分别占送检比例的33.03%、29.71%。而血液科和儿科黏液型PA主要以痰标本为主。而检出黏液型PA的标本外科以尿、分泌物标本为主，内科、ICU、血液科均以痰标本为主。
　　近年来发现非黏液型PA和mPA的耐药性都呈逐年上升的趋势，非黏液型PA对复方新诺明耐药率100%，非黏液型PA和mPA对喹诺酮类耐药率也居高不下（如环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星等），耐药率分别达到61.7%与32.3%，54.5%与26.5%，49.1%与13.12%，见表3。
　　3 讨论
　　铜绿假单胞菌（PA）是自然界中常见菌之一，在人体皮肤表面、肠道、呼吸道均有存在，当人体抵抗力下降或长期应用免疫抑制剂类药物时，会引起机体防御功能降低或菌群失调，从而引发相应的感染，此时，PA悄然而然地从定植菌转换成致病菌，所以，PA是临床上较为多见的机会致病菌，常引发临床患者呼吸道感染、创面化脓、术后伤口愈合不良、烧伤科继发PA感染等[4]。近年来，铜绿假单胞菌在临床各类标本中的检出率居高不下，给临床治疗带来巨大挑战。其中，銅绿假单胞菌定植于呼吸道，易形成黏液型菌株。2015—2017年分离的痰标本1427例，占总标本的71.56%。其中外科以分泌物和尿标本为主，分别占33.03%和29.71%，内科主要以痰标本为主，痰标本占88.17%。黏液型铜绿假单胞菌（mPA）分泌多糖藻酸盐，形成保护性生物膜，可有效抵抗吞噬细胞的吞噬及抗菌药物的作用，使细菌持续定植，造成临床治疗更为困难[5]。
　　从附表3可以看出，黏液型PA的体外药物敏感率高于非黏液型PA，也就是说非黏液型PA对抗生素的耐药率高于黏液型PA。在不考虑mPA生物膜的情况下，选用抗菌药物的范围广泛得多。通常非黏液型PA对复方新诺明天然耐药[6]，但从表3中发现仅非黏液型PA符合这一规律，而mPA仍有48.5%的菌株对复方新诺明敏感，这可能是由于这些菌株对复方新诺明发生的基因突变，能否用复方新诺明进行特定治疗值得临床关注和研究[7]。该研究分离到的mPA对亚胺培南、美罗培南的敏感率均为100﹪高于李代昆等[8]文献报道亚胺培南、美罗培南的敏感率均为95.35%；哌拉西林/他唑吧坦、庆大霉素、环丙沙星的耐药率为16.20%、26.50%和32.30﹪均高于周爱春等[9]文献报道的5.26%、10.53%和28.95%；头孢吡肟、阿米卡星、头孢他啶、哌拉西林和左氧氟沙星的耐药率分别是0.0%、0.0%、5.90%、13.20%、13.20%均低于周爱春等[9]文献报道头孢吡肟、阿米卡星、头孢他啶、哌拉西林和左氧氟沙星的耐药率分别是7.89%、5.26%、7.89%、28.95%、21.05%。mPA由于被生物膜覆盖，使抗菌药物不能充分渗透到深部以形成有效浓度。而非黏液型铜绿一般不分泌此类物质，所以不形成生物被摸，但在渗透压较高、氯化钠较多，磷酸盐较少等环境下也可转换成黏液型[10]。黏液型PA在体外的敏感率高于非黏液型PA，而在体内并非如此。因为在体外所做的药敏试验检测的细菌耐药性是指其浮游细菌对抗生素的敏感性，这并不能反映其生物膜对抗生素的影响[11]。所以在临床治疗黏液型PA时必须考虑其生物膜的存在，可联合大环内酯类抗生素如红霉素、克林霉素等抗生素一起治疗。因为大环内酯类抗生素可有效地抵御生物膜的形成，可使生物膜（藻酸盐）类分解，从而使细菌游离出来接受抗生素和免疫吞噬细胞的攻击，还可通过调节免疫功能，增强免疫吞噬细胞的吞噬功能，从而达到抗菌的功能[12]。从临床分离的PA耐药分析来看，PA对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐渐升高，给临床带来困难。这也和我们长期滥用抗生素息息相关，往往临床有的医生仅凭经验用药，广泛地使用抗生素，使其细菌基因突变、外排泵的产生、超广谱B-内酰胺酶的产生、Amcp酶的产生，细菌耐药率居高不下。所以对PA这种临床出现的常见的院内感染时，在临床允许范围内，尽量快速培养鉴定及快速出具药敏结果，还应结合细菌菌落形态是否为粘液状。若是粘液型则一定要备注给临床医生，临床医生才能有效、合理地选择抗生素，使患者能够得到有效地、经济的治疗。 　　综上所述，我们临床也应当反思是否真正做到合理使用抗生素，能真正做到不滥用抗生素，更不乱用抗生素。如果今天不控制抗生素的使用，我们的明天将会无药可用。这真的不是骇人听闻。
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　　（收稿日期：2018-10-25）
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