高强度聚焦超声联合术后清宫治疗胎盘植入的有效性研究

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　　[摘要] 目的 探討高强度聚焦超声联合术后清宫治疗胎盘植入的有效性及对患者并发症的影响。 方法 选择2016年1月～2018年6月重庆医科大学附属大学城医院和重庆医科大学附属第一医院妇产科就诊的60例胎盘植入患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例，对照组实施经子宫动脉甲氨蝶呤灌注栓塞联合清宫治疗，观察组实施高强度聚焦超声联合术后清宫治疗，比较两组的术中出血量、术后出血量、一次性清宫成功率、子宫切除率、术后并发症发生率、术后疼痛评分、血清人绒毛膜促性腺激素β（β-HCG）、住院时间、子宫复旧时间、月经恢复时间、免疫功能指标。 结果 两组一次性清宫成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组的术中出血量和术后出血量均低于对照组（P < 0.05），其子宫切除率、术后并发症总发生率、术后疼痛评分均低于对照组（P < 0.05）。术后，观察组的血清β-HCG低于对照组（P < 0.05），血清β-HCG恢复正常时间、住院时间、子宫复旧时间、月经恢复时间均短于对照组（P < 0.05）。两组术后CD3+、CD4+/CD8+等指标均较术前降低（P < 0.05），而术后观察组的免疫功能各项指标均高于对照组（P < 0.05）。 结论 高强度聚焦超声联合术后清宫治疗可在保证清宫效果的基础上，有效减少患者的出血量、并发症、子宫切除，有利于减轻其术后疼痛感和免疫功能异常，促使患者血清β-HCG、子宫、月经等尽快恢复。
　　[关键词] 胎盘植入；子宫动脉栓塞术；清宫；高强度聚焦超声
　　[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（b）-0069-05
　　Study on the efficacy of high intensity focused ultrasound combined with postoperative uterine clearing in the treatment of placenta accreta
　　ZHANG Yuting1 LUO Xin2 MING Xue3 CAO Jie1 YANG Zhu4 ZHAO Chunquan2▲
　　1.Department of Obstetrics and Gynecology， University City Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 401331， China； 2.Department of Gynecology， the First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China； 3.Department of Obstetrics and Gynecology， Suining Central Hospital， Sichuan Province， Suining 629000， China； 4.Department of Gynecology， the Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 400010， China
　　[Abstract] Objective To study the effect of high intensity focused ultrasound （HIFU） combined with uterine clearing on placenta accreta and its complications. Methods From January 2016 to June 2018， in University City Hospital Affiliated to Chongqing Medical University and the First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， 60 patients with placenta accreta were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group was treated with transuterine arterial methotrexate embolization combined with uterine clearing， and the observation group was treated with high intensity focused ultrasound combined with postoperative uterine clearing. The blood loss， postoperative blood loss and one-off uterine clearance success rate， the rate of hysterectomy， the incidence of postoperative complications， postoperative pain score， serum human chorionic gonadotropin β（β-HCG）， hospitalization time， uterine recovery time， menstrual recovery time， immune function index in the two groups were compared. Results There was no significant difference in the success rate of one-off uterine clearing between the two groups （P > 0.05）， but the amount of intraoperative and postoperative bleeding in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The hysterectomy rate and the total incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The postoperative pain score was lower than that in the control group （P < 0.05）. After operation， the serum β-HCG in the observation group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The recovery time of serum β-HCG， hospitalization time， uterine recovery time and menstrual recovery time in the observation group were shorter than those in the control group （P < 0.05）. The indexes of CD3+ and CD4+/CD8+ in the two groups were lower than those before operation （P < 0.05）， but the immune function indexes in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion High intensity focused ultrasound combined with postoperative hysterectomy can effectively reduce the amount of bleeding， complications and hysterectomy of patients on the basis of ensuring the effect of hysterectomy， which is conducive to the reduction of postoperative pain and abnormal immune function， and the prompt recovery of serum betahcg， uterus and menstruation of patients. 　　[Key words] Placenta accreta； Uterine artery embolization； Uterine clearing； High intensity focused ultrasound
　　胎盘植入是一种常见的妇产科疾病，主要是由于患者子宫蜕膜发育不全或缺损而导致胎盘绒毛组织进入子宫肌层的异常种植状态，是导致产后出血的主要原因，还可能会导致患者子宫穿孔、弥漫性血管内凝血，危及患者的生命安全[1-3]，因此，临床上需对胎盘植入实施积极治疗。近年来，高强度聚焦超声治疗作为一种新型的体外肿瘤治疗技术，因其具有无创性、治疗效果显著而被广泛应用于临床，而关于高强度聚焦超声用于胎盘植入中的有效性尚有待深入研究。本研究选择重庆医科大学附属大学城医院和重庆医科大学附属第一医院妇产科就诊的胎盘植入患者进行分组对照研究，以探讨高强度聚焦超声联合术后清宫治疗胎盘植入的有效性及安全性。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2016年1月～2018年6月重庆医科大学附属大学城医院和重庆医科大学附属第一医院妇产科就诊的60例胎盘植入患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组患者年龄20～37岁，平均（28.94±4.27）岁；初产妇21例，经产妇9例；足月分娩19例，早产11例。观察组患者年龄21～38岁，平均（29.17±4.35）岁；初产妇22例，经产妇8例；足月分娩17例，早产13例。两组患者年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
　　纳入标准：①经影像学检查、血清人绒毛膜促性腺激素β（β-HCG）检查，证实为胎盘植入；②既往无胎盘植入史；③阴道分娩。
　　排除标准：①合并严重感染；②肝肾功能、凝血功能异常；③胎盘绒毛组织穿透子宫浆膜层；④腹部存在大面积瘢痕或既往有盆腔放疗史；⑤剖宫产。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 实施经子宫动脉甲氨蝶呤灌注栓塞联合清宫治疗，行局部麻醉，于患者右侧股动脉穿刺，留置导管鞘，置入子宫动脉导管，分别将50 mg甲氨蝶呤（山西普德药业有限公司）灌注入患者双侧子宫动脉，再采用明胶海绵颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司）对子宫动脉予以栓塞，对患者子宫动脉进行造影检查，确认栓塞完全后，再对患者右侧肢体进行制动，患者保持平卧位，采用刮匙对患者进行清宫处理。
　　1.2.2 观察组 实施高强度聚焦超声联合术后清宫治疗，患者采取俯卧位，下腹部放置水囊，将清水灌入水囊内封闭，将超声探头置于患者腹部对其宫腔内情况进行探查，确定胎盘位置，焦点位于胎盘感兴趣区内（图1），距离浆膜层10～15 mm，在超声实时监控下，采取点扫面的方式进行聚焦治疗，如胎盘组织出现扩散饱满团块或其整体灰度变化、彩色血流信号消失（图2），即可结束治疗。治疗结束后，嘱咐患者排空膀胱，保持俯卧位静置2 h。高强度聚焦超声术后2～3周内对患者实施清宫治疗。
　　1.3 观察指标
　　比较两组的术中出血量、术后出血量、一次性清宫成功率、子宫切除率、术后并发症发生率、术后疼痛评分、血清β-HCG（包括血清β-HCG水平、血清β-HCG恢复正常时间，采集清晨空腹外周静脉血3 mL，以3000 r/min的速度持续离心处理10 min，离心半径为10 cm，取血清进行检测）、住院时间、子宫复旧时间、月经恢复时间、免疫功能指标（包括CD3+、CD4+/CD8+，采集T淋巴细胞，采用流式细胞仪进行检测）。其中，疼痛的评估工具为数字疼痛评估法，总分0～10分，患者疼痛越严重，其得分越高[4]，分别于术后8、12、24、48 h时进行评估。
　　1.4 统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量资料采用单因素方差分析；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组出血量的比较
　　观察组的术中出血量、术后出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组一次性清宫成功率、子宫切除率的比较
　　两组的一次性清宫成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组的子宫切除率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　2.3 两组术后并发症发生率的比较
　　组间术后并发症总发生率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　2.4 两组术后疼痛评分的比较
　　术后各个时间点，观察组的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），且随着时间推移，患者疼痛评分逐渐降低，组内各时间点比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
　　2.5 两组血清β-HCG的比较
　　两组术后的血清β-HCG均较术前降低，且观察组的血清β-HCG低于对照组，血清β-HCG恢复正常时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
　　2.6 两组住院时间、子宫复旧时间、月经恢复时间的比较
　　两组住院时间、子宫复旧时间、月经恢复时间比较，观察组均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。
　　2.7两组免疫功能指标的比较
　　兩组术后的CD3+、CD4+/CD8+等指标均较术前降低，术后观察组的免疫功能各项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表7。 　　3 讨论
　　胎盘植入是产科常见的一种疾病，主要是指患者胎盘绒毛组织异常侵入子宫肌层并进行异常种植，多发生于剖宫产、高龄、多次人工流产等产妇中[5-6]。近年来，随着我国剖宫产率和人工流产率的增高，胎盘植入的发生率出现增高趋势，一旦产妇出现胎盘植入，其在围术期易发生大出血，严重时甚至会导致患者子宫切除，对患者的生命安全构成严重威胁。因此，临床上需对胎盘植入予以充分重视，对患者实施积极治疗[7-10]。
　　现阶段，临床上治疗胎盘植入多采取保守治疗，如药物治疗、保守性介入治疗等，其中，药物治疗主要是采用米非司酮、甲氨蝶呤等药物，可在一定程度上促使患者胎盘组织缩小，但药物治疗需长时间给药，疗效不显著，多用于胎盘植入辅助治疗[11-12]；介入治疗主要是指子宫动脉栓塞术，该项治疗主要是通过穿刺置管，采用明胶海绵颗粒对患者子宫动脉予以栓塞，促使其胎盘组织萎缩坏死，但在术后患者易出现发热、宫腔粘连等并发症，还可能导致患者卵巢功能受损[13-15]。
　　近年来，高强度聚焦超声治疗逐渐被用于治疗胎盘植入，该治疗手段是一种新兴的体外肿瘤治疗手段，具有无创性、实时监控等优点，主要是利用超声波的热效应对患者病变组织靶区予以凝固变性坏死，而在胎盘植入治疗中，将超声探头置于患者腹部，可有效促使胎盘组织在超声波照射下发生变性坏死，促使其胎盘组织原有的结构消失，为后续的清宫治疗创造有利的条件，减少患者创伤及并发症发生，有利于保留患者生育功能[16-20]。本研究发现，两组的一次性清宫成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组的术中出血量、术后出血量、子宫切除率、术后并发症总发生率、术后疼痛评分均低于对照组（P < 0.05），且观察组术后的血清β-HCG低于对照组（P < 0.05），其血清β-HCG恢复正常时间、住院时间、子宫复旧时间、月经恢复时间均短于对照组（P < 0.05），充分说明在清宫手术前实施高强度聚焦超声治疗既可有效保证清宫成功率，减少患者出血量、子宫切除和术后并发症，还可促进患者子宫、月经恢复。
　　由于介入治疗属于有创操作，会对患者的机体造成一定的创伤，患者机体内环境在治疗中会受到影响，导致其机体内免疫机制发生紊乱，对患者术后免疫功能较不利[21-22]。本研究发现，尽管两组术后的CD3+、CD4+/CD8+等细胞免疫指标均较术前降低，但观察组术后的CD3+、CD4+/CD8+均高于对照组，说明高强度聚焦超声治疗可有效保护胎盘植入患者免疫功能，减轻对其免疫功能造成的不良影响，这主要是因为高强度聚焦超声治疗属于无创操作，无需穿刺，患者术后的机体内环境改变较轻微[23-24]。
　　综上所述，高强度聚焦超声联合术后清宫治疗可在保证清宫效果的基础上，有效减少患者的出血量、并发症、子宫切除，有利于减轻其术后疼痛感和免疫功能异常，促使患者血清β-HCG、子宫、月经等尽快恢复。
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　　（收稿日期：2018-12-13 本文编辑：苏 畅）
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