恩替卡韦治疗35例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者临床效果观察
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【摘 要】目的：分析恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者临床效果。方法：2017年2月～2018年5月，医院收治失代偿期乙型肝炎肝硬化70例，每入选1名对象便随机分组，分为对照组（n=35）、观察组（n=35），均基础治疗，观察组联合恩替卡韦，持续8周。结果：观察组整体疗效优于对照组、无效率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组病毒学突破率差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组与对照组PCⅢ、CG低于治疗前，观察组CG低于对照组，两组谷草/谷丙比值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率14.3%高于对照组0.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化，有助于增进疗效，减轻肝损伤，但是短期内并不能提升病毒学突破控制效果，在肝纤维化控制上也无明显的优势，还可能增加不良反应，用药需要考虑患者耐受。
【关键词】乙肝；肝硬化；失代偿期；恩替卡韦；临床疗效
中国是乙肝高发国家[1]。乙肝尚无根治方法，肝硬化发生率可以达到30%～40%。失代偿期乙肝肝硬化患者肝功能已严重损伤，可并发腹水、消化道出血等严重并发症，进展为肝癌风险显著上升[2]。失代偿期乙型肝炎肝硬化治疗是临床难题。恩替卡韦是治疗乙肝的一线药物，针对失代偿期乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗适应症的选择仍然存在一定的争议，特别是那些HBV-DNA载量1000拷贝/ml以下的对象，有学者认为应及早进行抗病毒治疗，另有报道显示，应先保肝治疗，病情稳定后再进行抗病毒治疗。2017年2月～2018年5月，医院采用恩替卡韦治疗35例失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，现报道如下，评价疗效。
1 资料及方法
1.1 一般资料
2017年2月～2018年5月，医院收治失代偿期乙型肝炎肝硬化患者。纳入标准：①年龄>18岁；②参照《慢性乙型肝炎防治指南》相关内容进行诊断，进入失代偿期[1]；③未并发急性肝衰竭；④血清总胆红素在正常水平的最大值3倍以内；⑤HBV-DNA检测阳性500～1000拷贝/ml，需要进行抗病毒治疗；⑥知情同意。排除标准：①合并其他类型的肝硬化；②合并其他类型的病毒性肝炎，重叠感染；③有继发肝癌的倾向，AFP≥400μg/l，或连续两月检测≥200μg/L；④恩替卡韦耐药；⑤其他重大疾病，胆总管结石；⑥严重的感染，重大疾病急性发作；⑦哺乳期、妊娠期女性。退出标准：①依从性差，无法获得随访；②计划外治疗，如中药汤剂；③医师要求退出研究。入选对象70例，每入选1名对象便随机分组，分为对照组（n=35）、观察组（n=35）。对照组35例，其中男28例、女7例，年龄（57.4±7.4）岁。乙肝病程3～14年，平均（5.1±1.2）年。Child-Pugh分级：B级20例、C级15例。观察组35例，其中男28例、女7例，年龄（57.0±7.2）岁。乙肝病程3～16年，平均（5.4±1.3）年。Child-Pugh分级：B级21例、C级14例。HBeAg阳性13例。两组对象年龄、性别、病程、Child-Pugh分级、HBV DNA水平、HBeAg阳性比重差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组：根据《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中提出的标准诊断、治疗，给予基础的护肝、利尿、退黄等。针对消化道出血等并发症，对症治疗，常规补液、扩容、止血、抑酸，纠正贫血、降血氨、退腹水、利尿等基础治疗，泵入生长抑素，纠正低蛋白血症，快速扩容，输注红细胞、血浆，门冬氨酸鸟氨酸颗粒降血氨，预防肝性脑病。每隔4周检测一次病毒载量、肝功能等指标，连续8周，病毒学突破后再考虑进行抗病毒治疗。观察组：在对照组基础上，联合恩替卡韦治疗，0.5mg/日，1日1次，持续8周。
1.3 观察指标
两组对象临床疗效，病毒学突破率（HBV DNA 载量上升一个数量级）。两组对象Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、谷草/谷丙比值、甘胆酸（CG）水平。不良反应发生情况。
1.4 疗效判定
参照《慢性乙型肝炎防治指南》评价疗效[1]。
1.5 统计学处理
采用SPSS18.0软件以及WPS表格进行统计学处理，实验室指标服从正态分布，采用（均数 标准差s）表示，观察组与对照组组间组内对比分别采用t检验、配对t检验，临床疗效整体比较采用秩和检验，病毒学突破率、不良反应发生率比较采用X2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 臨床疗效
观察组控制1例、显效11例、有效20例、无效3例，病毒学突破0例。对照组则为0例、6例、17例、12例、3例。观察组整体疗效优于对照组、无效率8.6%低于对照组34.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组病毒学突破率差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 实验室指标对比
观察组治疗前PCⅢ、谷草/谷丙比值、CG分别为（25.18±11.43）ng/ml、（1.13±0.35）、（1.81±0.43）μg/L，治疗后则为（15.32±8.76）ng/ml、（1.46±0.42）、（1.15±0.66）μg/L。对照组则为（27.42±8.38）ng/ml、（1.12±0.38）、（1.94±0.52）μg/L，（18.41±7.19）ng/ml、（1.35±0.34）、（1.42±0.66）μg/L。治疗后，观察组与对照组PCⅢ、CG低于治疗前，观察组CG低于对照组，两组谷草/谷丙比值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 不良反应
观察组不良反应发生率14.3%（5/35）（头痛1例、疲劳2例、恶心2例），高于对照组0.0%（0/35），差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
失代偿期乙肝肝硬化并发并发症风险显著上升，肝移植机会低，常规治疗以保肝降酶、抗感染、利尿、并发症综合治疗为主，对于病毒复制活跃的对象，考虑抗病毒治疗。对于HBV-DNA检测阳性1000拷贝/ml以内、存在肝损伤急性期的对象，是否同时抗病毒治疗仍然存在较大的争议[3]。本次研究显示，单纯从疗效来看，恩替卡韦联合治疗失代偿期乙肝肝硬化，确实可以增进疗效，整体总有效率达到91.4%高于对照组65.7%（P<0.05）。但是单纯从病毒学突破来看，两组差异不显著（P>0.05），既对于此类对象，短期内不进行抗病毒治疗，也不会导致病毒学突破显著上升[4]。从PCⅢ、谷草/谷丙比值来看，恩替卡韦辅助治疗的疗效与未进行抗病毒治疗对象差异不显著，前者是肝纤维化指标，后者是肝损伤指标[5]。有报道显示，谷草/谷丙比值与死亡风险有有关，及早控制可以降低并发症风险[6]。从两项指标来看，恩替卡韦辅助治疗短期内可能并不能提升肝纤维化控制效果。研究显示，恩替卡韦辅助治疗主要优势在于可以减轻病毒导致的肝损伤，降CG效果显著。目前针对恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化急性期时机、剂量的选择仍然存在争议，不同的患者耐受也存在显著的差异，治疗需要坚持个体化原则，监测肾功能。
4 小结
恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化，有助于增进疗效，减轻肝损伤，但可能增加不良反应，用药需要考虑患者耐受。
参考文献
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作者简介
汪婷婷（1985-），女，湖北省丹江口市第一医院感染性疾病与肝病科，职务：主治医生，专业特长：病毒性肝炎、肝硬化、肺结核、胸膜炎、发热待查、糖尿病等疾病，尤其擅长急救、重型肝炎、肝硬化的救治和慢性肝炎的抗病毒治疗。
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