人工全髋关节置换术后患者出院准备度影响因素的质性研究
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【摘 要】目的：深入了解人工全髋关节置换术后患者出院准备度的影响因素。方法：2017年10月-2018年10月，对9例人工全髋关节置换术后患者进行半结构式访谈，将访谈资料进行分析。结果：归纳出4个主题：心理因素、相关知识缺乏、信任感、病友支持结论临床工作中，医护人员应该注重缓解患者的心理压力，减轻其焦虑抑郁情绪，并运用行之有效的加强患者对疾病相关知识的掌握，注重信息公开，增强患者对医务工作者的信任，帮助其建立疾病康复和良好预后的信心。
【关键词】人工全髋关节置换术；影响因素；质性研究
出院准备度（Readiness for Hospital Discharge，RHD）是指医务人员从生理、心理及社会各方面判断患者在多大程度上具备离开医院，回归社会，进行康复、复健的能力[1]，人工全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是指通过手术将病损的髋关节由人工制造的关节假体所代替，是人体骨科矫形术中较大的重建术，其目的是缓解疼痛、纠正畸形、重建稳定的关节，恢复和改善关节的运动功能[2]，常被用于晚期髋关节炎和髋部骨折等疾病的治疗。预测显示：到2050年全球髋部骨折患者人数将增加到2130万[3]，进行人工全髋关节置换术的患者数量不断增长，但对THA患者出院准备度及其影响因素的研究鲜见报道。THA患者通常在术后7～14天出院，在院外完成半年甚至更长的康复训练，患者出院准备度不足风险较高，因此本研究通过对患者深入访谈了解初次THA患者出院时的真实感受，为有针对性的加强对患者院内的护理干预和出院后的延续性护理提供理论依据，以降低患者再入院风险，提高患者生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用目的抽样法于2017年10月～2018年10月选取于某三甲医院住院的人工全髋关节
置换术患者作为研究对象。当所获资料反复出现，分析访谈结果不出现新的主题、概念表明样本量达到饱和。最终选取9名患者作为研究对象，一般资料见表 1和表2。
纳入标准：
（1）患者首次接受人工全髋关节置换术；
（2）患者无明显认知及语言功能障碍；
（3）自愿参加研究并签署知情同意书。
排除标准：
（1）伴有恶性肿瘤病史、严重感染性疾病或合并严重脏器疾病；
（2）有精神类病史；
（3）中途转科或转院者。
1.2 方法
采用深入访谈法对患者进行半结构式访谈，运用质性研究中现象学方法，研究者向患者解释本研究的目的和意义，在获得患者的知情同意后对患者进行访谈。用代码表示患者个人资料，并隐去敏感内容。时间选择患者出院前一天，地点选在病房或者示教室等安静的地方，保护患者的隐私。在征得研究对象同意后，使用录音笔对访谈过程进行记录，如患者拒绝使用录音笔，则采用笔录。每位访谈对象的受访时间约为15～30分钟，在整个过程中，研究对象有权利要求中止或退出研究。
在查阅文献资料及临床经验的基础上，制定初步的半结构式访谈提纲，经小组讨论，进一步完善访谈提纲。访谈提纲包括：
（1）整个治疗过程中，您的感受是怎样的？您最担忧的事情是什么？
（2）对于出院，您准备的怎么样？您觉得哪些问题影响您出院？
（3）您觉得出院后您最担心的事情有哪些？
（4）您觉得需要哪些方面的帮助？需要哪些人员来帮助？
研究者在访谈过程中，围绕访谈提纲对患者进行访谈，鼓励患者说出自己的真实感受，对其表述不做评判，注意观察研究对象的动作表情、语速语调等，同时记录。建立数据库，对访谈资料进行整理和分析并编码。访谈结束24小时内，将音频资料整理成文字，确保结果准确可靠。采用Colaizzi的7步分析法分析相关资料，研究者保持中立的态度，提炼重要信息，汇总主题词，并剔除相似编码词，合并同类主题并最终将THA患者的共性与特点归纳为本研究的主题和要素。见表1。
2 结果
对受访者访谈结果进行整理分析，最终提炼出以下4个主题：
2.1 心理因素
大部分患者术前经过较长时间的保守治疗，但效果不佳，患者心理压力较大，对术后能否恢复健康持怀疑态度，长时间的治疗及手术本身给患者带来的经济压力较大，部分患者存在着疾病和经济的双重压力。
（1）经济压力：有6名患者提到经济压力较大，给自身带来心理负担。患者D“经济上资金方面影响大得很，就觉得心里急，发脾气，治病，咱这个农民，首先就是考虑到经济上，花个几万，经济上紧张，心理上也有一种负担吧，别的问题都不老大，因为啥，因为我们来的这个时间，现在这社会，你离开打工不中，去外面挣个钱，现在这春节，走吧，走出去瞧瞧，能挣个钱，叫孩子们早点出来，这也是个好事。（叹气）”患者G“光害怕花这些钱，想着做的好不好啊，就这压力，做了之后也不咋疼，也没啥事，想着花这钱就花了吧，不受罪，不疼了，也就做罢了，想着钱，我就不能想着钱。（哭）”
（2）疾病压力：主要包括疾病带来的疼痛、对手术效果的担心及病耻感，①疼痛 D“心里觉得痛苦的很，莫法，说不出来，还好急，因为啥，因为不能动，不能干活，吃个饭弄个啥得家人支应，原来病开始的时候疼得很，以为是关节炎，开始的时候，结果换了之后疼痛劲就小了，但是搁那弄个啥都难得很，本来是好好的一个人，猛一下不能动了，心里觉得难得很，接受不了，心理压力大。（皱眉）”E“刚开始的时候骑电动车的时候，感觉腿有点痛，大概停了3个月的时候，脚后跟不落地，结果去医院拍了个片子看了一下，股骨头坏死了，反正心里面咋想的吧，有点那个不好受的感觉，停了一段时间吧，即使坏死了也要干活啊，又去杭州那边当保安，当了半年保安，回来的时候觉得在那边坚持不住了，天天吃止痛片，很痛的（加重语气，表情痛苦），将就到过年回来，准备做这个髋关节手术。”②担心术后康复B“每天大夫来查房都交代你，病情咋地了，多锻炼，要注意锻炼，没事就锻炼了，光怕锻炼脱位了，医生说没事，勤锻炼吧轻拿轻放，注意避免吧，是不是？（笑）像我这情况，重活肯定是干不了，轻活儿能干不能？工厂里的活能干吗？平时走走悠悠中吗？”G“担心嘛，光害怕做的好啊不好啊，做了啊害怕喉咙哑，能啥能让我摊上了啊，时运头这么低啊，害怕，人家做完手术有的说话都说不成。”③病耻感：患者羞于让他人知道自己的身体状况，担心被看不起，患者表示不想成为家里的负担D“只要能走了，只要能活动了，不能说像以前那正常人一样，最起码自己能顾住自己，吃个饭、送个碗了这就方便了，别啥都让家里人支应，别的要求咱就没啥想法了。”E “我不喜欢让别人帮我啥的，我不喜欢，我好自尊自立，就是有一点我换这个关节的时候，我不想让别人知道，就是有一种会有让别人看不起的意思，可能有这种心理吧，心里不想面对，其实说是心里要開朗，实际心里还是有一点…啧…想逃避。” 2.2 信任
研究对象均来自于三级甲等医院，患者对医院和医护人员比较信任，在一定程度上增强了患者对手术及出院的信心，有5名受访者提到了这一点。A “术前有点紧张，特别是进到手术室有点紧张，主要没见过这种情况，但是我对医生护士比较满意，手术比较放心。”B“我是从鹤壁来的，市医院做不了，本院做不了，请的外面的医生做，我不想在那儿，还是对咱医院比较有信心，其实在这儿能报得少，没有我们那儿报的多，都不想让走。
2.3 相关知识缺乏
所有受访者都表明需要迫切了解相关知识，除疾病相关知识和康复锻炼方式外，部分患者也表明需要深入了解医疗保险报销的相关知识。
（1）医疗保险报销：I “主要还是资金问题，能多报销点多报销点（笑）本来就是农村吧，咱收入也不多，为什么合作医疗有些不能报销？但是治疗器械不报销，髋关节也不报销，一些药物也不报销，价位挺高的，就是不给报销。（叹气）”D“主要是农民花钱紧张，想看看报销多少，对这些不了解，做检查报不报了，这药报不报了，有些药报，有些药不报了，咱不了解，咱去问谁？谁知道？问人家人家吭咱不吭咱，对咱本人来说，主要是合作医疗，那一项报哪一项不报，问医生他就简单说报**%，这**%是啥能报啥不能报呢？”
（2）疾病相关知识：E “最想要了解的知识，主要还是关节吧（笑），预防啊恢复啥的问题。关节一旦出现任何问题，就是一个残废，一家人全部瘫痪，再好的家庭也是瘫痪，再多的钱也是花掉。”F “换罢关节之后，怎样把它养好？千万不能再换，（急）也就是说感染了，最害怕以后再换关节，关节能支多少年啊，恐怕以后再换，说实话换个关节也不容易，得多少钱，咱农民一年挣个万儿八千的，换一回髋就得好几万。”H “哪种假体好一点，支的时间长一点，了解了解出了院，医生护士指导指导咱咋锻炼，到家了注意事项多给咱说说。”
2.4 病友支持
病友对患者的正向支持能够减少患者的心理压力，但病友的不良手术体验也可能造成患者心理压力更大。E“我之前听人家说一开始做这个手术，医生也是说做的非常成功，结果还是失败（笑），可能有些不是医生的问题，出院的时候而是自己的问题，要是不小心摔了啥的，我心里也有点不放心，都是人工关节，怕摔，怕碰，医生也跟我说有很多原因造成，怕摔，怕碰，咋说吧，还是不胜原装的好。（笑）”G“人家刚做罢没两天的，跟人家搁那儿聊聊，说说也挺好的，感觉就想开点了，没事了，三姐跟我说你看人家都没有啥事，你能有啥事啊，想着就可有压力嘛，跟人家聊聊，人家说感觉一点也不疼，也不急躁了，有个老婆儿，推着车翘翘腿啊，看着也没多大事，也不多疼，我跟她说说聊聊，感觉也没多大事，心里头也好一点。”
3 讨论
THA患者出院准备的影响因素有：心理因素、信任感、相关知识、病友支持等。
质性研究结果表明，患者的心理状态影响其出院準备度，患者的心理压力主要来源不仅包括疾病本身对患者身心造成的伤害，还包括治疗费用高给患者造成的经济压力，本研究中研究对象均来自于三甲医院，报销比例较其他级别医院低，带给患者较大的经济负担。相关研究表明，THA患者出院前焦虑抑郁状态明显，尤其是术前有长期相关慢性疾病如关节炎的患者，手术前长期忍受病痛的折磨，而疼痛是患者焦虑抑郁的诱因之一，焦虑越重，机体痛阈越低，加重疼痛，而疼痛也会影响情绪形成一种恶性循环。进行人工全髋关节置换术的患者，除骨折以外，大部分经过长时间的治疗而效果不佳，患者对手术本身缺乏信心且对疾病预后更为担忧，会导致患者负面情绪的存在。同时，焦虑抑郁的出现会造成执行功能障碍及注意功能障碍[4]，THA患者的消极情绪会刺激身体状况恶化，它会影响患者的术后功能恢复并增加疾病恶化的风险[5]。提示降低患者的焦虑抑郁水平有利于提高其出院准备度，医护人员应关注患者心理变化，运用协同护理[6]等方法改善患者负面情绪。
病友支持能够减轻患者的紧张感。根据行为科学研究，若信息传达者与信息接受者经历并且关心相同的问题，那么接受者就更愿意接受信息，从而改变信息接受者的相关态度及行为[7]。病友利用共情心理，用切身体会指导患者以另一种视角看待疾病，能够减轻患者的负性情绪，增强患者对手术和预后的信心。与此同时，亲友的支持作为社会支持的一种，能给患者提供更多的实际支持和情感支持，提高患者的依从性[8]，从而改善出院准备状况。在工作中，可以引入病友支持护理模式[9]，为患者提供更多与病友交流的机会，增强其社会支持。
出院指导质量是患者出院准备度的影响因素[10]，与本研究结果一致，针对THA患者，加强其者对疾病相关知识的了解，包括疾病知识，假体类型和报销比例等，尤其是人工全髋关节置换术患者多为中老年人，可利用多种方法，结合互联网时代便利快捷的特点，使相关知识便于理解，患者能够更好的掌握，提高其自我认知能力和自我护理水平。
患者对医务人员的信任能够影响其对出院准备的感知。研究表明，患者对医生的信任能够提高其对自身健康状态的感知，促进疾病症状和心理状况的改善[11]。患者对医生的能够提高患者的依从性，改善其遵医行为，有利于患者疾病的康复，帮助患者建立疾病康复和出院的信心。信息公开有助于提高患者对临床工作者的信任感[12]，提示在临床工作中，医务人员应当注重与患者的交流沟通，提供与其疾病相关的知识和信息，提高患者的信任感，增强其出院信心，改善对出院准备的感知。
（通讯作者：王丽娜）
参考文献
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作者简介
毕玲俐（1993-），女，护理学专业，硕士研究生在读。研究方向为外科护理。
王丽娜（1972-），女，主任护师。研究方向为外科护理。
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