左冠状动脉开口于右冠状动脉窦（附2例病例）

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　　[关键词] 冠状动脉异常;潜在危险性;心源性猝死
　　中图分类号：R543
　　文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）02-0190-02
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.028
　　左冠状动脉开口于右冠状动脉窦是冠状动脉起源异常的类型之一。冠状动脉起源异常中，只有不到1/3的患者为左冠状动脉起源异常，而左冠状动脉开口于右冠状动脉窦更为少见。本文就冠状动脉造影检查发现的2例左冠状动脉起源于右冠状动脉窦（即左右冠状动脉共开口）病例报道如下：
　　1 病例介绍
　　例1：患者男，79岁，胸部不适1周为主要表现，非典型缺血性胸痛表现。既往高血压病史20年，最高血压200/100mmHg，规律降压治疗中，血压控制良好。脑梗死病史4年，目前無肢体活动障碍。入院查体未见明显阳性体征。实验室检查提示肌钙蛋白、心肌酶系及D-二聚体等化验结果均无异常。静息状态下心电图无异常，运动负荷心电图无ST-T改变。心脏超声提示主动脉瓣钙化。进一步行冠状动脉造影检查提示左主干开口于右冠状动脉窦，冠状动脉无狭窄及阻塞性病变，证实为冠状动脉起源异常（左右冠状动脉共开口），附图1。例2：患者男，58岁，劳力性胸闷3个月为主要表现。既往2型糖尿病病史。入院查体无异常发现。实验室检查肌钙蛋白、脑钠肽前体无升高。心电图大致正常。动态心电图无ST-T动态改变。胸部CT无肺气肿、心脏扩大等表现。心脏超声提示左心房增大（40mm）。选择性冠状动脉造影检查提示左主干开口于右冠状动脉窦，回旋支（发育小）中段90%狭窄，右冠状动脉远段60%狭窄，后降支近中段60%～90%弥漫性狭窄。诊断为稳定型心绞痛，经药物治疗后症状缓解，未行冠状动脉干预治疗，附图2。
　　2 讨论
　　冠状动脉变异是一类先天性冠状动脉畸形，主要分为3大类，第一类是冠状动脉起源异常，包括单冠状动脉畸形、冠状动脉异常开口于肺动脉、开口位置过高或过低、冠状动脉起源于其它冠状动脉窦;第二类为走形异常：心肌桥及副冠状动脉;第三类终止异常：冠状动脉瘘、拱状冠状动脉、心脏外终结。冠状动脉起源异常指冠状动脉未能正常的从相对应的冠状动脉窦起源，而是异常开口于对侧主动脉窦或无冠窦、升主动脉甚至是肺动脉，并伴有冠状动脉走形的异常[1]。其原因不明，一般认为是胚胎时期冠状动脉发育异常所致。根据国外文献报道，经皮冠状动脉造影诊断的冠状动脉起源异常检出率为0.27%～1.2%[2]。我国阜外医院2万余冠状动脉造影资料显示，中国人冠状动脉异常起源的检出率为1.03%[3]。右冠状动脉起源异常更为多见，左冠状动脉主干起源于右冠状动脉窦相对罕见。国内研究经冠状动脉造影检查48158例患者，仅12例为左冠状动脉起源于右冠状动脉窦，发生率为0.024%[4]。
　　冠状动脉异常大多属于良性，虽起源异常但不影响冠状动脉内血流，患者无缺血性胸痛表现，只是在冠状动脉影像学检查时偶然发现。恶性冠状动脉畸形主要为冠状动脉起源于肺动脉，发生率极低，约为1/300000[5]，是小儿心肌缺血及心肌梗死主要原因之一，如果不及时进行治疗，第一年的病死率是90%[6]，仅极少数可存活至成年。另有少部分冠状动脉异常具有潜在危险性，需引起重视，主要指冠状动脉异位起源于对侧冠状动脉窦并走形于主动脉、肺动脉之间，与恶性心脏事件明显相关，是年轻运动员发生心源性猝死的主要原因之一。Basso等[7]对猝死运动员进行尸检，27例中有23例为左冠状动脉开口异位于右冠状动脉窦，3例右冠状动脉开口异位于左冠状动脉窦。本文第1例病例胸部不适非典型心绞痛症状，静息及运动负荷心电图无ST-T改变，无心肌缺血依据，需长期随访;第2例病例呈缺血性胸痛表现，冠状动脉造影检查提示较细小冠状动脉狭窄，症状可能与冠状动脉狭窄或冠状动脉起源异常相关，因药物治疗后无胸痛表现，且动态心电图无心肌缺血表现，回旋支及后降支发育小，未行冠状动脉狭窄的介入干预及冠状动脉起源异常的外科手术治疗。但此2例冠状动脉起源异常病例属具有潜在危险的类型，由于左冠状动脉起源于右冠状动脉窦，左主干较正常起源者明显延长，跨过主动脉和肺动脉根部，如活动量显著增加，主动脉和肺动脉扩张导致左主干明显受压狭窄，可引起心绞痛、心肌梗死或猝死[8]。对于明确冠状动脉异常起源所致的心绞痛或心肌梗死患者，早期行冠状动脉旁路移植术可避免发生恶性心脏事件[9]。本文中左冠状动脉起源于右冠状动脉窦的患者，告知其危险性，建议不做剧烈运动，目前在随访中。研究冠状动脉变异的另一重要临床意义是冠状动脉异常者常导致冠状动脉介入诊疗时导管难以进入冠状动脉口，使操作时间延长、导管耗材及造影剂用量增加，甚至会导致冠状动脉介入术无法实施，了解常见冠状动脉变异类型及发生率有助于克服上述难题。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2018-8-6）
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