轻比重腰麻在老年骨科手术中的应用
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[摘要]目的 探討轻比重腰麻在老年骨科手术中的应用。方法 选择2018年1～10月在江西省吉安市第一人民医院治疗的60例下肢骨科手术患者作为研究对象，将其随机分为观察组与对照组，每组各30例。观察组患者采用轻比重罗哌卡因麻醉，对照组患者采用重比重罗哌卡因麻醉。比较两组患者的感觉阻滞起效时间、平面固定时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、最大Bromage评分，麻醉前、麻醉后10、30 min及手术结束后心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及麻醉效果。结果 观察组患者的感觉阻滞起效时间、平面固定时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的最大Bromage评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的感觉阻滞持续时间比较，差异无统计学意义（P<0.05）。两组患者麻醉前的HR、血压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者麻醉后10、30 min以及手术结束后的HR、SBP、DBP与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者手术结束后的HR、SBP、DBP与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均显著低于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的麻醉优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 轻比重腰麻用于老年骨科手术，虽然麻醉起效时间相对延迟，但两组的麻醉效果相似，且轻比重对老年患者血压、HR的影响小，安全性更高。
[关键词]轻比重；腰麻；老年；骨科
[中图分类号] R614.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0102-04
Application of light specific gravity spinal anesthesia in geriatric orthopedics operation
XIE Ai-rong1 ZHANG Ming-sheng2 LI Ya-lan1 CHENG Xing-hua1 WANG Qiong-qiong1
1. Department of Anesthesiology， the First People′s Hospital of Ji′an City， Jiangxi Province， Ji′an 343000， China； 2. Department of Anesthesiology， Jiangxi Provincial People′s Hospital， Nanchang 330006， China
[Abstract] Objective To discuss the application of light specific gravity spinal anesthesia in geriatric orthopedics operation. Methods Sixty cases of patients with lower limb orthopaedic surgery treated in the First People′s Hospital of Ji′an City from January to October 2018 were selected as the research objects and they were randomly divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group was anesthetized with light specific gravity Ropivacaine， and the control group was anesthetized with heavy specific gravity Ropivacaine. The sensory block onset time， plane fixation time， sensory block duration， motor block onset time， maximum motor block time， and maximum Bromage score， heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP） before anesthesia， 10， 30 min after anesthesia， and after operation and anesthetic effect were compared between the two groups. Results The sensory block onset time， plane fixation time， motor block onset time， and maximum motor block time in the observation group were significantly longer than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The maximum Bromage score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the duration of sensory block between the two groups （P<0.05）. There were no significant differences in HR and blood pressure between the two groups before anesthesia （P>0.05）. There were no significant differences in HR， SBP and DBP in the observation group between 10， 30 min after anesthesia， after operation and before anesthesia （P>0.05）. There were no significant differences in HR， SBP and DBP in the control group between before anesthesia and after operation （P>0.05）. The HR， SBP and DBP of the control group at 10 and 30 min after anesthesia were significantly lower than those before anesthesia， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HR， SBP and DBP of the observation group were significantly higher than those of the control group at 10 and 30 min after anesthesia， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the excellent rate of anesthesia between the two groups （P>0.05）. Conclusion Light specific gravity lumbar anesthesia is used in geriatric orthopaedic surgery， although the onset time of anesthesia is later than that of heavy specific gravity lumbar anesthesia， but the two groups have similar anesthetic effect. Moreover， light specific gravity has little effect on blood pressure and HR in geriatric patients， and the safety is higher. [Key words] Light specific gravity； Spinal anesthesia； Geriatric； Orthopedics
腰麻（spinal anaesthesia）是蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）和脊椎麻醉的简称，即将局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。腰麻是临床上常用的下肢手术麻醉方法，腰麻的副作用包括血压下降，麻醉平面过高可导致呼吸肌麻痹，呼吸中枢抑制等，尤其对于合并慢性病的老年患者，更应该注意麻醉安全。近年来有报道将轻比重腰麻应用于手术，认为对患者血压、心率（HR）的影响更小，患者的生命体征更稳定[1-3]。本研究对部分老年骨科患者實施轻比重腰麻，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年1～10月在江西省吉安市第一人民医院治疗的60例下肢骨科手术患者作为研究对象，其中男33例，女27例；年龄60～85岁，平均（71.9±5.8）岁；手术类型：髋关节置换术32例，股骨干骨折内固定术18例，膝关节手术6例，胫腓骨骨折内固定术4例。纳入标准：年龄≥60岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；对本次研究知情同意。排除标准：其他部位骨科手术；合并严重心、肺、肾功能不全者；腰麻禁忌证者。将其随机分为观察组与对照组，每组各30例。观察组中，男15例，女15例，平均年龄（68.1±5.1）岁；骨折手术类型：髋关节置换术16例，股骨干骨折内固定术8例，膝关节手术3例，胫腓骨骨折内固定术3例；合并症：高血压16例，糖尿病5例。对照组中，男18例，女12例；平均年龄（69.5±6.0）岁；骨折手术类型：髋关节置换术16例，股骨干骨折内固定术10例，膝关节手术3例，胫腓骨骨折内固定术1例；合并症：高血压15例，糖尿病4例。两组患者的性别、年龄、手术类型、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会同意。
1.2麻醉方法
患者入手术室后行生命体征监护，吸氧、建立静脉通道。常规L3～4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，成功后，进行麻醉。观察组患者采用轻比重罗哌卡因（AstraZeneca AB，进口药品注册证号：H2010010，规格：20 mg/10 ml）麻醉，患侧在上卧位，手术台面头低5°～10°，腰麻穿刺成功脑脊液流出，将腰麻针斜面向上，以0.2～0.3 ml/s的速度注入0.15%罗哌卡因7 ml（用灭菌注射用水配制）。对照组患者采用重比重罗哌卡因麻醉，患侧向下侧卧位，手术台面头高5°～10°，穿刺成功脑脊液流出，将腰麻针斜面向下以0.05～0.10 ml/s的速度注入0.5%罗哌卡因2 ml（用10%葡萄糖配制）。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者的感觉阻滞起效时间、平面固定时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、最大Bromage评分，麻醉前、麻醉后10、30 min及手术结束后HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及麻醉效果。最大Bromage评分法[4]：0级为无运动神经阻滞，1级为不能抬腿，2级为不能弯曲膝部，3级为不能弯曲踝关节，得分越高表明麻醉程度越深。麻醉效果：优为无疼痛，肌松好；良为无疼痛，肌松欠佳；差为肌松效果较差，并且有痛感。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者感觉阻滞起效时间、平面固定时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、最大Bromage评分的比较
观察组患者的感觉阻滞起效时间、平面固定时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的最大Bromage评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的感觉阻滞持续时间比较，差异无统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者麻醉前、麻醉后10、30 min及手术结束后HR、血压的比较
两组患者麻醉前的HR、血压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者麻醉后10、30 min以及手术结束后的HR、SBP、DBP与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者手术结束后的HR、SBP、DBP与麻醉前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均显著低于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患者麻醉效果的比较
两组患者的麻醉优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3讨论
腰麻即蛛网膜下腔麻醉，将麻醉药经L3、L4椎间隙注入蛛网膜下腔，阻滞该部位的神经根。特点是起效快、效果确切，但一般很少连续给药，一般不适合长时间手术。腰麻的麻醉效果良好，适用于3 h内下腹部盆腔、下肢和肛门会阴部手术。常见的并发症有血压下降、心动过缓，麻醉后头痛（硬脊膜被穿破、脑脊液渗漏，造成颅内压力下降）。血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系，麻醉平面愈高，阻滞范围愈广，发生血管舒张的范围增加而进行代偿性血管收缩的范围越小，故血压下降愈明显。一般低平面腰麻血压下降者较少。合并有高血压或血容量不足者，自身代偿能力低下，更容易发生低血压[5-8]。若麻醉平面超过T4，心加速神经被阻滞，迷走神经相对亢进，易引起心动过缓。呼吸抑制常见于高平面腰麻的患者，因胸段脊神经阻滞，肋间肌麻痹，患者感到胸闷气促，吸气无力，说话费力，胸式呼吸减弱，发绀。当全部脊神经被阻滞，即发生全脊椎麻醉，患者呼吸停止，血压下降甚至心脏停搏。此外，平面过高可引起呼吸中枢的缺血缺氧，这也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全时应给予吸氧，并同时借助面罩辅助呼吸。一旦呼吸停止，应立即气管内插管和人工呼吸。恶心呕吐也是常见的并发症。研究中对照组患者采用重比重腰麻，患者在麻醉后10、30 min的HR、SBP、DBP均显著低于麻醉前，且低于观察组（P<0.05），考虑与重比重药物对交感神经的阻滞作用导致HR、血压水平下降。血压下降、HR减慢，腰麻时血压下降也可因脊神经被阻滞后，麻醉区域的血管扩张，回心血量减少，心排出量降低所致[9-11]。 老年人本身脏器功能下降，大多合并有慢性病，例如高血压、糖尿病等，因此，麻醉风险更高，对麻醉安全性的要求也更高。局麻药的比重定义为局麻药溶液密度与脑脊液密度对比。根据所给局麻药的比重与脑脊液比重大小的关系，可分为重比重液、轻比重液与等比重液。局麻药注入脑脊液中后，重比重液向低处移动，轻比重液向高处移动，等比重液即停留在主要点附近[12-13]。重比重局麻药腰麻时容易导致麻醉平面過高而超出手术麻醉需要，出现不良反应。轻比重液麻醉平面容易控制，所以阻滞平面较重比重腰麻低，且达到阻滞峰平面的速度稍缓，血流动力学稳定，对患者造成的不适感少[14-15]。本研究结果提示，观察组患者术中的HR、血压稳定，并且两组的麻醉效果相似，优良率均达到了100.0%。
综上所述，老年骨科手术患者采用轻比重腰麻能够达到较好的麻醉效果，并且对HR、血压的影响小，相对更安全。
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（收稿日期：2018-12-07 本文编辑：任秀兰）
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