栀榆洗剂治疗寻常型银屑病疗效及对血清IL-17、IL-23水平的影响

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　　摘要：目的 观察栀榆洗剂治疗寻常型银屑病的临床疗效及治疗前后外周血IL-17、IL-23细胞因子表达的变化，并对其相关性进行研究，进一步探讨栀榆洗剂治疗银屑病的作用机理。方法 选择寻常型银屑病进行期患者60例，随机分为2组，治疗组30例给予栀榆洗剂，对照组30例给予卡泊三醇软膏外擦，疗程4周。并采用ELISA法检测30例治疗组患者治疗前后及10例健康对照组血清中IL-17、IL-23的水平。观察2组的临床疗效与复发情况及治疗期间的不良反应。结果 栀榆洗剂可明显改善寻常型银屑病患者的临床症状，PASI评分在治疗后下降有显著统计学意义（P<0.01）。治疗前患者外周血中IL-17和IL-23的表达水平与健康对照组相比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），治療后患者血清IL-17、IL-23水平均明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.01），与正常对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。且经相关分析血清IL-17、IL-23与PASI评分呈正相关（r=0.588，0.772;P<0.01），血清IL-17与IL-23水平亦呈明显正相关（r=0.460，P<0.05）。结论 栀榆洗剂治疗寻常型银屑病疗效确切，能明显改善患者症状，止痒效果好，复发率低，并且无刺激性、未见明显不良反应，具有安全可靠的疗效。栀榆洗剂可降低寻常型银屑病进行期患者外周血中IL-17和IL-23的水平。
　　关键词：栀榆洗剂;银屑病;白介素17;白介素23
　　中图分类号：R758.63 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）03-0040-03
　　银屑病是皮肤科一种常见并易反复发作的慢性炎症性皮肤病，其病因及发病机制不清，可能与遗传因素、免疫因素、感染因素、内分泌、神经精神因素等有关[1]。目前银屑病的治疗方法虽多，但尚无根治方法。中医外治法较多，对本病的治疗有一定的优势，特别是中药洗剂药浴与其疗效确切、操作简单、副作用较小、价格低廉等优势具有广阔的应用前景。临床上关于中药洗剂治疗寻常型银屑病及对细胞因子作用机制的影响报道甚少，基于此，本研究观察了临床经验方栀榆洗剂治疗寻常型银屑病的临床疗效，及其对血清细胞因子IL-17，IL-23水平的影响，以期为栀榆洗剂治疗银屑病提供理论和试验依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 60例寻常型银屑病患者均来自于本院皮肤科门诊，临床诊断符合《中国临床皮肤病学》[1]的寻常型银屑病进行期诊断标准，排除标准：关节型、脓疱型、红皮病型银屑病;近1个月内使用糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸类药物或其他系统治疗药物，近2周内内服过维甲酸类药物或外用过类固醇制剂;合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者;妊娠及哺乳期妇女。将符合纳入标准的病例随机分为对照组和治疗组各30例，治疗组男13例，女17例，平均年龄（36.07±13.49）岁，平均病程（7.16±7.00）a，银屑病病情严重度评分PASI积分为（15.02±5.94）;对照组男11例，女19例，平均年龄（36.53±13.60）岁，平均病程（9.38±7.85）年，银屑病PASI积分为（14.76±5.25）;2组在性别、年龄、病程、PASI评分等方面比较均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。10例健康对照组血清标本来自健康体检者，与治疗组在性别、年龄方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法 治疗组给予栀榆洗剂外洗或者药浴，每天1次。栀榆洗剂：由曲靖市中医院皮肤科提供，由苦参、地肤子、白鲜皮、马齿苋、地榆、蛇床子、生大黄、栀子等药物组成。对照组：卡泊三醇软膏（香港澳美制药厂产，批准文号：HC20120012）外擦，每天3次。2组均用药4周为1疗程，每周复诊1次，治疗 1个疗程后评价疗效。治疗4周后进行随访，每2周1次，为期1年。
　　1.3 血清IL-17、IL-23水平的测定 分别采集栀榆洗剂患者治疗前后及健康对照组晨起空腹外周静脉血5 mL，以3000r/min离心15 min后取血清，保存于-80℃冰箱待检。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血清中IL-17及IL-23的水平。检测试剂盒均购自上海森雄科技有限公司，实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。
　　1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中白疕的近期疗效标准并结合PASI 评分法制定，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床痊愈：PASI分值较治疗前下降≥90%;皮损全部消退或仅残留个别不明显的小块皮损，痒感消失，疗效指数≥90%;显效：PASI 分值下降 60%～90%;痒感明显减轻，疗效指数 60%～90%;有效：PASI 分值下降 25%～60%;痒感减轻，疗效指数 25%～60%;无效：PASI 分值下降<25%;痒感无减轻，疗效指数<25%。
　　1.5 瘙痒程度评分标准 根据文献[3]制定如下：瘙痒程度评分标准：制定如下：0分，无痒感;1分，偶尔瘙痒，不用药，不影响睡眠学习生活工作;2分，阵发性瘙痒，时轻时重，影响睡眠学习生活工作，需用药;3分，剧烈瘙痒，严重影响睡眠学习生活工作。
　　1.6 不良反应 如有不良反应，评价是否与治疗有关，并记录不良反应发生时间、表现、严重程度及处理。
　　1.7 随访 治疗4周后进行随访，每两周1次，为期1年。
　　1.8 统计学方法 所有数据采用SPSS23.0统计软件进行处理。所有计量资料均以均数±标准差（x±s）表示。治疗前后的配对资料比较用配对样本t检验，组间比较用独立样本t检验。等级资料比较用Mann-WhitneyU秩和检验，相关分析用Pearson相关检验，计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，显著性检验水准为P<0.05。 　　2 结果
　　2.1 2组治疗前后PASI积分及瘙痒程度评分比较 2组治疗后PASI积分及瘙痒程度评分均较治疗前明显降低，有统计学意义（P<0.05），说明2组药物均能改善寻常型银屑病患者的临床症状，两者均有疗效。但治疗后2组患者的瘙痒评分比较（P<0.05），具有显著性差异，说明栀榆洗剂在止痒方面优于卡泊三醇软膏。见表1。
　　2.2 2组临床疗效比较 2组患者总有效率分别为76.6%和73.3%，2组疗效经Mann-WhitneyU秩和检验，无显著性差异（P>0.05）。证明栀榆洗剂治疗寻常型银屑病进行期患者的疗效与卡泊三醇软膏疗效相当。具体比较见表2。
　　2.3 血清IL-17、IL-23水平检测结果比较
　　2.3.1 治疗组治疗前后血清IL-17、IL-23水平比较 寻常型银屑病进行期患者治疗前血清IL-17、IL-23水平与健康对照组相比明显升高，差异有显著统计学意义（P<0.01）;治疗后血清IL-17、IL-23水平较治疗前明显降低，差异有显著意义（P<0.01）;治疗后血清IL-17、IL-23水平与健康对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.3.2 相关性分析 经Pearson相关分析显示，治疗前寻常型银屑病患者血清IL-17、IL-23水平与银屑病PASI评分均呈显著正相关（r分别为0.588，0.772;P均<0.01）;血清IL-17与IL-23 水平呈明显正相关（r=0.460，P<0.05），表明血清IL-17、IL-23 参与了银屑病的发病过程，与病情严重程度密切相关，二者在银屑病发病中可能存在某种协同作用。
　　2.4 不良反应 治疗过程中，治疗组观察期间出现红斑加重1例，药浴后皮肤发红1例，原因为水温过高引起，经指导用药后未停止观察治疗。对照组中1例出现红斑加重伴灼热，2例瘙痒加重，刺痛1例，皮肤干燥1例，但这些局部不良反应均在可耐受范围内，不影响正常治疗。2组患者不良反应发生率分别为6.6%和16.7%，治疗组不良反应发生率低于对照组，两者比较具有统计学意义（P<0.05）。
　　2.5 随访复发情况 对2组痊愈及显效患者共26例进行随访1年，治疗组有3例复发，复发率为21.4%;对照组复发4例，复发率为33.3%，治疗组复发率低于对照组，两者比较具有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　银屑病是一种多基因遗传多因素参与的T细胞免疫介导的皮肤病，其发病机制复杂，随着银屑病免疫学基础研究的深入，其中Th17淋巴细胞免疫功能异常在其发病中尤为重要[4]。Th17细胞主要通过分泌IL-17、IL-22等细胞因子而发挥生物学作用。Th17细胞能对巨噬细胞及中性粒细胞进行招募，通过产生IL-17等炎性因子来促进炎症发展[5]，IL-17也是T细胞诱导炎症反应的启动因子，促进前炎性因子（TNF、IL-1等）释放，促进中性粒细胞迁移，扩大炎症反应，IL-17还可表达IL-23受体[6]。IL-23是Th17细胞分化过程中的重要作用因子，其主要由活化的单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞产生，它不参与Th17细胞的早期分化，但在Th17表型稳定、存活、增殖方面起着重要作用，从而形成了IL-23/Th17/IL-17免疫应答通路[7]。IL-23具有促进Th17细胞增殖及维持其功能的作用，IL-23/IL-23R通路参与银屑病发病过程并起着重要作用[8]。目前Thl7细胞分泌的细胞因子备受广大学者们关注，对IL-23/Th17 轴的研究已经成为银屑病发病机制的热点。有学者[9]研究表明Th17细胞可能参与了寻常型银屑病的发生与发展，银屑病患者外周血IL-17和IL-23水平明显增高，且IL-17水平与 IL-23水平呈正相关。亦有大量研究报道[10，11]，寻常型银屑病患者外周血IL-17和IL-23mRNA的表达水平明显高于健康对照组，且IL-17和IL-23mRNA的表达水平与PASI呈正相关，提示IL-17和IL-23可能参与了寻常型银屑病的发病和疾病进展。
　　栀榆洗剂是本科治疗银屑病的协定方，该药在临床上应用多年，取得较好的疗效。本方由苦参、地肤子、地榆、白鲜皮、马齿苋、蛇床子、生大黄、栀子等药物组成，方中马齿苋、地榆清热解毒，凉血消肿，为君药;桅子、生大黄清热凉血解毒，苦参、白鲜皮、地肤子清热解毒、燥湿止痒，共为臣药;蛇床子祛风燥湿止痒，为佐药;以上诸药合用，共奏清热解毒凉血、祛风燥湿止痒之功。皮肤经过中药液的浸泡浴洗，可以将渗出物、痂皮、鳞屑等污染物清除，同时具有润肤止痒、清热凉血、解毒收敛的功效;药浴能扩张患者的毛细血管，改善局部微循环，能促进新陈代谢，加速患处组织的修复，促进皮损的消退[12]。卡泊三醇软膏是维生素 D3 活性代谢产物，具有明显的免疫抑制及抗炎作用，能减少患者 T 细胞及中性粒细胞的趋化，减轻患者表皮和真皮处的炎性反应[13]。卡泊三醇软膏为目前临床上治疗银屑病疗效较好的一种首选外用药物，我们的研究结果表明栀榆洗剂治疗寻常型银屑病进行期患者的疗效与卡泊三醇软膏疗效相似。
　　本实验研究结果显示，寻常型银屑病患者外周血中IL-17和IL-23的表达水平与健康对照组相比升高明显，且与银屑病PASI评分呈正相关，IL-17与IL-23二者之间亦呈明显正相关，与文献报道一致[14，15]。表明血清IL-17、IL-23 参与了银屑病的发病过程，与病情严重程度密切相关，二者在银屑病发病中可能存在某种协同作用。临床研究中，经过栀榆洗剂治疗后随着临床症状的缓解，寻常型银屑病患者外周血中IL-17和IL-23水平较治疗前显著降低，进一步证实了IL-17和IL-23在银屑病发生中的重要作用，而栀榆洗剂可降低寻常型银屑病进行期患者外周血中IL-17和IL-23水平，可通過抑制IL-17和IL-23细胞因子的表达而达到治疗目的，这可能是其治疗银屑病的机理之一，具体机制有待进一步深入研究。 　　研究结果表明，栀榆洗剂治疗进行期寻常型银屑病患者疗效确切，能明显改善患者症状，止痒效果好，有效降低PASI积分，且与目前公认治疗银屑病效果较好的卡泊三醇软膏临床疗效相当，但是栀榆洗剂在止痒方面疗效更为突出。研究发现卡泊三醇软膏组治疗中出现红斑加重伴灼热刺痛、瘙痒加重、皮肤干燥等局部不良反应，而栀榆洗剂组未见明显不良反应，我们观察发现栀榆洗剂温和无刺激，可用于头面部，患者可大面积涂搽或全身熏洗药浴或数月连续使用，均未发现有副作用，其疗效满意，安全可靠，值得深入研究及开发利用。
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