袁红霞教授诊治泻剂结肠经验

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　　摘要：泻剂结肠是一种重度慢性便秘，患者需长期用泻剂维持排便，不能停药或药物治疗无效，严重影响工作、生活，袁红霞教授认为本病虽然表现为大便不通，但基本病机为气阴两虚，治疗上应用通补兼施及内外合治的方法，取得了较好临床疗效。
　　关键词：泻剂结肠;通补兼施;内外合治;临床验案
　　中图分类号：R574.62 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）01-0011-02
　　泻剂结肠是指长期应用泻剂，损害结肠神经系统，导致肠道动力障碍，对泻剂反应性下降，对泻剂产生依赖性的一种状况，是慢传输型便秘的一种类型，临床症状主要是粪便干硬及粪便的排出困难，依靠刺激性泻剂维持排便。有调查提示我国有慢性便秘的人数众多，但其就诊率仅为10.6%，45.7%患者在服用非处方药泻剂，在我国滥用泻剂的现象相当普遍[1]。泻剂结肠不仅常伴发结肠黑变病而与大肠癌的发病率密切相关，而且常伴随有精神心理异常、睡眠障碍等症状，严重影响患者的身心健康[2]。
　　袁红霞老师是国家中医药管理局首批优秀中医临床人才，为天津中医药大学中医脾胃病专家，长期从事泻剂结肠的诊治工作，积累了丰富可靠的治疗经验，显示出良好的应用前景，总结如下。
　　1 辨证属于虚秘，以气阴两虚为主，兼夹肠腑燥结
　　袁师在诊治便秘患者时，首分虚实。泻剂结肠虽然表现为大便干结，但患者长期大量应用含有大黄、番泻叶、芦荟等成分的刺激性泻剂维持排便，此皆苦寒峻下药物，久则伐人根本，病性属虚。患者维持排便需泻剂愈多，本虚愈重。《景岳全书·秘结》云：“大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”泻下药物耗脾胃之气，中焦枢机升降失司，大肠传送无力;泻下药物伤大肠阴血阴津，血虚津枯肠道失润，无水行舟，糟粕燥结，表现为大便干结，甚如羊屎，艰涩难出，努挣则汗出短气，便后乏力。常伴有腹满胀痛，纳差呕恶，头晕耳鸣，心悸少眠。总属气阴两虚为本，大肠燥结为标。
　　2 治疗上分清标本，通补兼施
　　临床上治疗便秘的大法无外乎分为通和补两类。通法是便秘的正治法，针对肠腑不降的病机，通降燥结;补法是便秘的从治法，气充能行，阴足能润，塞因塞用。《素问·标本病传论》“小大不利治其标，小大利治其本”，泻剂结肠初诊病人常以大便次数减少就诊，数日不行，袁师临床上常以大便频次来区分病情阶段，临床上出现大便三日以上不通者，病情以祛除大肠燥结为急，此时急则治标，治疗上以通为主，通重补轻，此时如果治疗上一味补益，反助燥结;服药治疗待大便恢复至三日内一行时，中病则止，缓则图本，益气滋阴为主，通轻补重，影响气阴恢复，攻伐根本。通与补是对立的统一，治疗当通补兼施，若不通则不能去其结，不补则无以救其虚，本充则不易复发，而且应分清标本，权衡轻重，进行通与补的消长变化。
　　3 采用内外合治，协同取效
　　袁师临床治疗泻剂结肠，善于在中药内服基础上，合用中医外治疗法，疗效显著。常用的外治法有①耳尖放血，清泄大肠实热;②耳穴压豆，取穴大肠、直肠、交感、三焦、肺、脾、胃，疏通经络、调达脏腑，理气通便;③药物贴敷神阙穴：大黄粉3 g，丁香粉1 g，用凡士林调成糊状，贴敷于神阙穴，胶布固定。大黄、丁香配伍苦降泄辛行散，通过神阙穴不仅直达病所，调整阴阳气血，而且避免大黄长期口服依赖性。
　　验案举隅：张某，女，44岁，2016年9月3日初诊。大便次数减少半年，加重5天，半年前饮食不洁严重腹泻后继发出现大便次数减少，3日1行，大便干硬甚至如羊粪状，排出困难，自行服用复方芦荟胶囊，每日2粒，大便1～2日1行，不成形，但停药后症状复旧，遂长期口服复方芦荟胶囊维持排便，曾在当地行肠镜检查示结肠黏膜间断棕褐色色素沉着。5天前饮酒后出现大便不解，复方芦荟胶囊加量到5粒口服仍不解。刻诊：大便5日未行，腹胀，矢气臭秽，纳差口苦，情绪抑郁，小便短赤，舌淡红苔薄黄燥。给予：（1）耳尖放血;（2）大黄、丁香粉神阙穴穴位贴敷;（3）大柴胡汤合桃核承气汤加减：桃仁15 g，大黄10 g（后下），芒硝6 g（溶入），柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，白芍15 g，炒枳实15 g，甘草10 g，麻子仁30 g，3剂，每剂水煎500 mL，分3次饭前温服，日1剂。二诊，患者服药以后，大便已解，便质变软，仍有排出费力，伴汗出，便后乏力，每日1行，腹胀明显减轻，口干少津，头晕耳鸣，时伴心悸，小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉细。给予：（1）耳穴压豆（大肠、直肠、交感、三焦、肺、脾、胃）;（2）大黄、丁香粉神阙穴穴位贴敷;（3）润肠丸、增液汤、小柴胡汤和枳术汤加减：麻子仁30 g，桃仁15 g，当归15 g，羌活10 g，玄参30 g，生地20 g，麦冬20 g，柴胡15 g，黄芩10 g，党参15 g，法半夏10 g，白术40 g，炒枳实10 g，炙甘草10 g，7剂，每剂水煎500 mL，分3次饭后溫服，日1剂。三诊，大便1～2日1次，排出困难较前缓解，仍有口干少津，头晕耳鸣，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。二诊中药原方麦冬加量至50 g，白术加量至60 g，3剂做成水丸药，每次5 g，日2次，续服3个月，随访半年未见复发。
　　按：患者半年前严重腹泻，伤气耗阴，气虚不行，阴虚失润，大便次数减少及大便干结;后患者长期口服泻剂图一时之快，肠腑一时得通，但苦寒药性伤及肠腑根本，气阴日渐耗竭。初诊饮酒，肠腑酿热，热结气滞，大便不行、腹胀、矢气臭秽均为肠腑热结气滞之症，权衡病情，此时补益助邪更炽，直需泻标实为治，耳尖放血泻热。口服方中桃仁、大黄后下、芒硝合用攻下热结，黄芩、白芍清热除烦;柴胡、半夏、枳实行气通腑;麻子仁润下;诸药合用直折标邪，配合大黄、丁香贴神阙穴加强通腑之效，使大便次数恢复正常，热结随大便排出体外。二诊：排便费力，汗出乏力，口干耳鸣心慌，舌淡红，苔薄黄，脉细，为热结渐去，肠腑气阴亏虚凸显，此时应以补为主，重补轻通，党参、白术、炙甘草、法半夏健脾益气，当归、玄参、生地、麦冬滋阴补液，麻子仁、桃仁润肠通便，柴胡、黄芩、枳实轻清缓行，使补而不壅;配合耳穴压豆、大黄、丁香穴位贴敷调理气血，疏通经络，理气通便。三诊：肠腑气阴两虚有所缓解，继续加强补益之力。袁师治疗泻剂结肠，常重用麦冬、生白术，《本草正义》：“麦冬专补胃阴，滋津液，凡阴液渐枯，肺胃液耗，皆为必用之品”;白术不仅健中益气，袁师认为重用还可温胃生津液。诸药合用契合病机，增液行舟。丸药缓调3月，待本充后大便自可恢复正常。
　　参考文献：
　　[1]郭晓峰，柯美云，潘国宗，等.北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析[J].中华消化杂志，2002，22（10）：637-638.
　　[2]肖开春，童荣生.Cajal间质细胞与胃肠动力关系的研究进展[J].中国药房，2013，24（5）：470-472.
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