呼吸机辅助呼吸对急性脑出血合并呼吸衰竭患者血气指标和神经功能的影响

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　　[摘要] 目的 探讨呼吸机辅助呼吸对急性脑出血合并呼吸衰竭患者血气指标、神经功能的改善作用。 方法 选取长沙市第四医院2016年1月～2017年12月收治的急性脑出血后并发呼吸衰竭患者88例，根据患者抢救结果分为救治成功组（35例）和失败组（53例）。比较两组患者治疗前后平均动脉血压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、pH值，比较救治成功组患者治疗前后不同时间的神经缺损功能评分（NIHSS）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）。 结果 通气治疗48 h后，两组的PaO2、pH值较通气治疗前均显著的提高（P < 0.05）;成功组的MAP、PaCO2值较通气治疗前均显著降低（P < 0.05）;失败组的PaCO2值较通气治疗前均显著的降低（P < 0.05），MAP值较治疗前变化不明显（P > 0.05）。成功组患者的NIHSS评分在治疗7、28 d后均较治疗前显著降低（P < 0.05）;通气治疗48 h后，成功组患者的GCS评分较通气治疗前均显著提高（P < 0.05），APACHEⅡ评分较通气治疗前均显著降低（P < 0.05），而失败组GCS、APACHEⅡ评分较治疗前变化不明显（P > 0.05）。 结论 呼吸机辅助呼吸对急性脑出血合并呼吸衰竭患者的血气功能具有显著的改善作用，对于救治成功患者的神经功能恢复具有促进作用。
　　[關键词] 呼吸机;急性脑出血;呼吸衰竭;血气指标;神经功能
　　[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0084-04
　　[Abstract] Objective To explore the effect of ventilator assisted breathing on blood gas index and nerve function in patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure. Methods From January 2016 to December 2017， in the Fourth Hospital of Changsha City， 88 patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure were selected， according to the results of the patient rescue result， they were divided into succeed group （35 cases） and failure group （53 cases）. The MAP， PaO2， PaCO2， and pH values of the two groups were compared before and after treatment， the NIHSS， APACHE Ⅱ， and GCS scores of patients in the succeed group were compared at different time points before and after treatment. Results After 48 h of ventilation treatment， the PaO2 and pH values in the two groups significantly improved than before the ventilation treatment （P < 0.05）; the values of MAP and PaCO2 in the succeed group significantly reduced than before the ventilation treatment （P < 0.05）; the PaCO2 values in the failure group significantly reduced than before the ventilation treatment （P < 0.05）， the MAP value in the failure group did not significantly changed compared with before treatment （P > 0.05）. The NIHSS scores in the succeed group significantly reduced after treated for 7， 28 d compared with before treatment （P < 0.05）; after 48 h of ventilation treatment， the GCS scores in the succeed group significantly increased than before the ventilation treatment （P < 0.05）， the APACHEⅡ scores significantly reduced than before ventilation （P < 0.05）; the GCS， APACHEⅡ scores in the failure group without significantly changed compared with before treatment （P > 0.05）. Conclusion Ventilator-assisted breathing can significantly improve the blood gas function of patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure， and promote the recovery of nerve function of successful patients. 　　[Key words] Ventilator; Acute cerebral hemorrhage; Respiratory failure; Blood gas index; Neurological function
　　急性脑出血病因与脑实质血管破裂有关，发病率占总脑出血的30%以上，是脑卒中的重要诱因[1]。患者临床表现有运动、语言障碍，意识障碍，头痛，头晕等，严重者还将合并呼吸衰竭等症状。本病起病急，发展快，具有极高致残、致死率，严重危及国民健康[2]。呼吸机辅助呼吸是临床常用的人工自主通气代替方案，被广泛用于手术麻醉呼吸管理、急救复苏以及呼吸衰竭等治疗工作中[3]。本研究旨在探究呼吸机辅助呼吸对急性脑出血合并呼吸衰竭患者血气指标、神经功能的改善作用，报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年1月～2017年12月长沙市第四医院收治的88例急性脑出血后并发呼吸衰竭患者，根据患者抢救结果分为救治成功组（35例）和失败组（53例）。成功组中男22例，女13例;年龄55～83岁，平均（66.0±10.6）岁;平均体重指数（BMI）为（22.6±2.0）kg/m2;平均出血量为（34.8±8.2）mL;出血部位：基底节出血21例，脑室出血9例，腦干出血5例;合并疾病：高血压28例，糖尿病10例，冠心病6例;平均入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（6.5±1.0）分。失败组中男34例，女19例;年龄52～85岁，平均（65.4±9.8）岁;平均BMI为（22.5±2.1）kg/m2;平均出血量为（45.2±12.4）mL;出血部位：基底节出血24例，脑室出血13例，脑干出血16例;合并疾病：高血压44例，糖尿病23例，冠心病15例;平均入院时GCS评分为（5.3±1.0）分。两组患者的年龄、性别、BMI比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组患者的出血量、出血部位分布、合并疾病、GCS评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。
　　1.2 纳入及排除标准
　　纳入标准：①急性脑出血的诊断标准参考1996年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4];②起病24 h内入院;③患者表现为Ⅱ型呼吸衰竭，动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>50 mmHg;④患者入院后经CT、MRI检测确诊为脑出血及出血部位;⑤机械通气时间≥48 h;
　　排除标准：①缺血性脑卒中患者;②颅内肿瘤病变患者;③颅脑外伤病史患者;④放、化疗患者;⑤精神疾病、认知功能患者。
　　1.2 治疗方法
　　两组患者入院后立即行常规抗感染、降压、脑细胞营养及脱水治疗。同时选用美国伟康公司生产的Synchrony呼吸机，经口插管后连接至呼吸机，固定，模式设置为CAV+PEEP、SIMV+PEEP模式，PEEP值设定为5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），频率设定为12～16次/min，气道峰压设置为20～35 L/min，呼吸比例为1∶1.5～1∶2.0，FiO2设置为0.4～0.6，初始潮气值为10～12 mL/kg，待患者病情稳定后调整为5～8 mL/kg。
　　1.3 观察指标及检测方法
　　选用上海玉研科学仪器有限公司生产的GEM Premier 3000全自动血气分析仪检测两组患者治疗前后平均动脉血压（MAP）、PaO2、PaCO2、pH值，操作参照仪器说明书进行。
　　比较救治成功组患者治疗前后不同时间的美国国立卫生院神经缺损功能评分（NIHSS），两组通气治疗前后的急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）。
　　APACHEⅡ由APS、年龄及CPS三部分组成，APS将APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、尿素氮（BUN）、血糖（Glu）、血清白蛋白（ALB）、中心静脉压（CVP）及尿量等删去，变为12项参数（均为入ICU后前24 h内最差者），每项分值仍为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分，CPS 2～5分。APACHEⅡ的总分值为0～71分。
　　神经功能缺损评分采用NIHSS评分[5]进行测定;NIHSS：0～1分为表示患者神经功能完全正常或基本正常，2～4分为表示患者神经功能轻度缺损，5～15分为表示患者神经功能中度缺损，16～20分为表示患者神经功能中重度缺损，>20分表示患者神经功能重度缺损。
　　GCS评分最高分为15分，表示意识清楚;12～14分为轻度意识障碍;9～11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷;分数越低则意识障碍越重。
　　1.4 统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者的血气指标及MAP值比较
　　通气治疗48 h后，成功组患者的PaO2、pH值较通气治疗前均显著的提高，MAP、PaCO2值较通气治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）;失败组患者的PaO2、pH值较通气治疗前均显著提高，PaCO2值较通气治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05），而MAP值较治疗前变化不明显，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
　　表1   两组患者的血气指标及MAP值比较（x±s） 　　注：1 mmHg=0.133 kPa;MAP：平均动脉压;PaO2：动脉血氧分压;PaCO2：动脉血二氧化碳分压
　　2.2 成功组患者的NIHSS评分变化
　　救治成功组患者的NIHSS评分治疗前为（18.3±5.5）分，治疗7 d为（13.7±5.1）分，治疗28 d为（7.9±3.0）分，治療7、28 d均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（F = 16.695，t = 5.392、9.114，P < 0.05）。
　　2.3 两组患者治疗前后的GCS、APACHEⅡ评分比较
　　通气治疗48 h后，成功组患者的GCS评分较通气治疗前显著提高，APACHEⅡ评分较通气治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。通气治疗48 h后，失败组患者的GCS评分、APACHEⅡ评分较通气治疗前变化不明显，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
　　表2   两组患者治疗前后的GCS、APACHEⅡ评分比较（分，x±s）
　　注：GCS：格拉斯哥昏迷评分;APACHEⅡ：急性生理与慢性健康评分
　　3 讨论
　　急性脑出血危险因素与高血压、高血脂、动脉粥样硬化、微动脉瘤、微血管瘤、不良嗜好（吸烟、酗酒等）、情绪过激、过劳等有关[6]。发病患者因脑部血肿、脑血管痉挛而出现脑水肿症状，并因此发生中枢性呼吸衰竭[7]。合并呼吸衰竭的急性脑出血患者出现自主呼吸功能衰退、通气量降低，导致全身性氧供不足，并因此危及生命[8]。有研究发现，呼吸衰竭是急性脑出血患者的主要致死诱因的首位，而呼吸机辅助呼吸则是急性脑出血合并呼吸衰竭救治的最有效方案[9-10]。
　　本研究中在常规治疗的基础上给予两组患者呼吸机辅助呼吸后，两组患者PaO2、pH、PaCO2值测定值均较治疗前改善（P < 0.05），提示呼吸机辅助呼吸科有效改善患者肺部通气量，并以此增强机体氧供，改善脑组织缺血、缺氧状态，为其他治疗争取时间。MAP即单位心动周期内人体动脉血压的平均值，健康成人MAP值为70～105 mmHg[11-12]。本组研究中，成功组患者MAP测定值较通气治疗前显著降低（P < 0.05），而失败组较治疗前变化不明显（P > 0.05），提示呼吸机辅助呼吸后患者MAP值与患者预后密切相关，提示MAP值或可成为呼吸机辅助呼吸疗效评估指标。分析MAP值与急性脑出血合并呼吸衰竭患者预后间的联系可能为：过高的MAP值导致患者心脏、血管负担增大，并引发心脏代偿性肥大，损伤心功能，甚至导致心力衰竭，最终导致患者死亡[13]。此外，MAP值过高导致的血管壁高压还将增大脑血管破裂概率，加重患者脑出血，并进一步加剧中枢性呼吸衰竭程度，形成恶性循环[14-15]。既往研究表明，呼吸机辅助呼吸可有效增强患者血氧分压，缓解CO2潴留带来的pH失衡状态，并恢复患者水电解质平衡，促使患者器官功能恢复、重建[16]。本研究中，成功组患者的NIHSS评分、GCS评分以及APACHEⅡ评分均较治疗前改善（P < 0.05），但失败组较治疗前变化不明显（P > 0.05），提示呼吸机辅助治疗可有效改善患者神经功能，缓解患者症状，同时也侧面证明呼吸机辅助呼吸可有效改善患者预后。有研究[17]发现，呼吸机辅助呼吸的急性脑出血合并呼吸衰竭患者预后较差，患者死亡率高达50%～70%，并且患者预后与MAP、PaO2、PaCO2、pH以及NIHSS、APACHEⅡ、GCS评分密切相关，这与本研究结论相似。结合临床实践，本研究发现脑水肿高峰期患者需尽早介入呼吸机辅助呼吸，并缩短辅助呼吸时长，以保护脑组织，缓解脑损伤-脑缺氧间的恶性循环。此外，临床还需严格掌握急性脑出血合并呼吸衰竭患者的呼吸机辅助呼吸指征：①患者呼吸频率≥30次/min，或≤12次/min;②患者吸入氧合指数（FiO2）为0.24～0.26，且动脉细氧饱和度（SaO2）<90%、PaO2<8 kPa;③患者心率≥120次/min[18-20];④患者MAP值、APACHEⅡ评分逐步增大，或常规治疗24 h后生命体征依然不稳定;⑤如患者处于脑水肿高峰期或高峰前期，上述指标可酌情放宽[21-22]。
　　本研究通过分组实验，对急性脑出血合并呼吸衰竭患者进行了呼吸机辅助呼吸，并选用全自动血气分析仪对患者MAP、PaO2、PaCO2、pH值进行了检测分析，同时选用NIHSS、APACHEⅡ以及GCS系统对患者进行了评估，发现呼吸机辅助呼吸可有效改善患者血气功能，降低患者神经功能损伤。但受限样本容量，本组研究还存在诸多不足。
　　综上所述，呼吸机辅助呼吸对急性脑出血合并呼吸衰竭患者的血气功能具有显著的改善作用，对于救治成功患者的神经功能恢复具有促进作用。
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　　（收稿日期：2018-08-17  本文编辑：苏   畅）
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