脑出血合并急性心肌梗死2例

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　　【中图分类号】  R969.4  【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-215-01
　　急性脑血管疾病常侵犯植物神经中枢，引起体液调节功能紊乱，导致心脏活动的改变，有时可引起心肌梗死，称“脑心综合征”或“脑心卒中”。近年来急性脑血管意外引起心电图变化的报道相继发表，尤其CT及DCG广泛用于临床以来，证实脑心综合征是急性脑血管病的常见并发症，临床上脑心综合征以心肌缺血样改变（ST-T改变），心律失常（如窦缓、早搏、阵发性房颤）较常见，引起急性心肌梗死（AMI）较为罕见，据文献报道发病率为3%。我科近年来收治脑出血203例，常规入院时急诊行头颅CT 扫描、床边12导联心电图，入院后出现2例AMI（亦经CK-MB、cTnT 检验证实）。
　　1 病例介绍
　　例1，患者，女，69岁。因“突发头痛伴左侧肢体无力3 h”入院。查体：患者老年女性，血压180/100 mm Hg，心肺未见异常，嗜睡状态，查体不合作。双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左侧鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌左偏，颈部抵抗，肢体肌力检查不合作，疼痛刺激可见左侧肢体有轻度回避动作，右侧肢体正常活动，肌张力正常，克氏征、布氏征阳性，左侧巴氏征阳性，头颅CT提示右侧丘脑出血。入院时心电图正常。入院后给予常规脱水、补液、保护脑细胞等治疗及吸氧，控制血压，患者入院第15天，脑出血病情平稳，突然出现胸闷、憋气，心率125次/min，心音低，心电心电图表现为典型的广泛前壁超急期心肌梗死的表现。心肌酶谱增高。给予扩冠等积极抢救，呼吸心搏停止，临床死亡。
　　例2，患者，女，61岁。突发意识不清1 h入院。入院时体检：血压170/100 mm Hg，浅昏迷，呼吸平稳，双瞳孔等大等圆约2 mm，对光反应迟钝，压眶反射存在。右侧鼻唇沟浅，口角左歪，颈部抵抗，双肺阴性，心率90次/min，腱反射减弱。刺激四肢抽动。克、布氏征阳性，右侧巴氏征阳性，入院后头颅CT提示：左侧颞顶叶脑出血及左侧蛛网膜下腔出血。心电图未见明显异常。入院后经吸氧、降顱压、补液等常规治疗，并行颅内血肿碎吸术。于入院第9天心电监护示突然出现Ⅱ导ST段弓背抬高，急查心电图示广泛下壁心肌梗死，ST段明显抬高。心肌酶谱增高，随即出现呼吸心搏停止，经积极抢救，临床死亡。
　　2 讨论
　　脑出血是临床较为严重的急性脑血管病，脑心综合征发生率也较高。脑出血合并心肌梗死发生机制，一般认为主要与植物神经功能障碍有关：（1）病变波及迷走神经及有关区域，如额叶眶面、下丘脑、颈内动脉及颅底动脉环的植物神经，可出现心功能改变。（2）通过边缘系统-下丘脑-网状结构及其联系的垂体-肾上腺系统调节障碍，发生电解质失调及心肌营养障碍，加重了心肌的缺血。（3）急性脑出血时，儿茶酚胺分泌增加，其从心脏的肾上腺素能神经末梢游离到心肌间，引起心肌收缩及心肌细胞坏死。（4）儿茶酚胺增加引起冠状动脉收缩、痉挛，导致心肌梗死。（5）脑出血时发生颅内压增高、电解质失平衡、脑缺氧等，对心肌损害也有一定的影响。（6）AMI的出现可能与脑出血时患者多同时有高血压、脑心动脉硬化、动脉粥样斑块形成有关。
　　脑出血合并心肌梗死患者的临床症状常不典型，其胸闷、心前区疼痛等症状常被脑出血症状（如剧烈头痛、意识障碍、失语等）所掩盖。因此，对脑出血患者必须常规行心电图检查，并应给予持续心电监护，以便及时发现异常。脑出血与急性心肌梗死的治疗相互矛盾，治疗时必须二者兼顾。治疗脑出血时应适当掌握脱水药物用量，禁用溶栓药，因可扩大脑出血面积，加剧病情恶化。此2例患者病情发展快，出现急性心肌梗死后立即出现呼发展快，出现急性心肌梗死后立即出现呼吸、心搏停止，虽给予积极治疗，仍死于临床。
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