家庭医生团队干预社区脑卒中后抑郁患者康复效果

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　　摘 要 目的：评估家庭医生团队干预对社区脑卒中后抑郁（PSD）患者抑郁情绪和日常生活能力的影响。方法：选择2016年7月至2017年12月在上海市某社区内的PSD患者90例，按照随机数字表法分为干预组45例和对照组45例。对照组采用基础康复指导和必要的抗抑郁治疗，干预组在对照组的基础上实施家庭医生团队干预。比较两组患者的抑郁状况和生活能力。结果：干预36周后，干预组的总有效率明显高于对照组（86.66%比71.11%，P<0.05）；干预12周、24周、36周后，干预组的汉密顿抑郁量表（HAMD）和抑郁自评量表（SDS）评分均明显低于对照组（P<0.05）；日常生活能力量表（ADL）评分明显高于对照组（P<0.05）。结论：家庭医生团队综合干预可有效改善PSD患者的抑郁情绪和日常生活能力。
　　关键词 脑卒中后抑郁；家庭医生团队干预；康复效果
　　中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）10-0056-03
　　The effect of rehabilitation of family doctor team intervention on community poststroke depression patients
　　CHEN Wen， JIANG Bin， ZHU Huixian， YANG Zhujie， XU Guangzheng， PENG Lei， WEI Jing
　　（General Practice Clinic of Xujiahui Community Health Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）
　　ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of family doctor team intervention on depression and daily living ability of patients with post-stroke depression（PSD） in a community. Methods： Ninety patients with PSD in a community in Shanghai from July 2016 to December 2017 were selected and according to the random number table method divided into an intervention group with 45 cases and a control group with 45 cases. The control group used basic rehabilitation guidance and necessary anti-depression treatment， and the intervention group implemented family doctor team intervention on the basis of the control group. The depression status and life ability of the two groups were compared. Results： After 36 weeks of intervention， the total effective rate of the intervention group was significantly higher than that of the control group（86.66% vs. 71.11%， P<0.05）； after 12， 24 and 36 weeks of intervention， the scores of Hamilton depression scale（HAMD） and self-rating depression scale（SDS） of the intervention group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The ADL score of the intervention group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： The comprehensive intervention of family doctor team can effectively improve the depressive mood and daily life ability of PSD patients.
　　KEY WORDS post-stroke depression； family doctor team intervention； rehabilitation effect
　　腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是指发生于脑卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是脑卒中后急性期常见的并发症。有研究表明，约30%的脑卒中患者会在脑卒中后的不同时期发展成PSD[1]。PSD的患病率在20%～65%[2-3]。PSD对脑卒中后患者的功能恢复、整体预后、以及生活质量有着巨大的负面影响[4-5]。PSD还是脑卒中复发和死亡率增加的独立危险因素[6]。目前社区对PSD实施康复治疗并不多见。本研究旨在评估家庭医生团队干预PSD的康复效果。
　　1 对象与方法
　　1.1 对象 　　选择2 016年7月至2017年12月上海某社区辖区内PSD患者90例。按照随机数字表法将PSD患者分为干预组45例和对照组45例。干预组中，男性28例，女性17例；平均年龄（69.97±7.90）岁；缺血性脑卒中43例，出血性脑卒中2例，平均病程（27.38±4.82）天。对照组中，男性26例，女性19例；平均年龄（70.88±7.73）岁；缺血性脑卒中42例，出血性脑卒中3例，平均病程（28.88±5.53）天。两组患者在性别、年龄、病程、脑卒中类型等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入標准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。（2）符合《精神与行为问题》抑郁标准。（3）至少有一个肢体肌力≤Ⅳ级。排除标准：（1）既往有抑郁症病史。（2）有失语、痴呆而不能配合检查者。（3）有严重心、肺、肝、肾疾病及其他严重精神障碍者。（4）不能坚持治疗者。（5）治疗过程中出现严重的其它并发疾病或病情恶化者。
　　1.2 方法
　　两组患者均接受常规药物治疗和基础康复指导。干预组在对照组的基础上接受家庭医生团队干预。干预内容：（1）组成由全科医师、心理医师、社区康复治疗师和社区护士参与的家庭医生干预团队。（2）家庭医生干预团队每2周1次上门指导。全科医师为患者详细介绍疾病相关知识，对于合并有高血压和糖尿病等疾病的患者给予饮食、运动和用药指导，并根据具体情况及时调整治疗方案以控制血压和血糖。心理医师针对患者的心理变化，进行合理的疏导和必要的抗抑郁治疗。社区康复治疗师为患者介绍常用的康复锻炼方法与注意事项，视具体情况对患者进行语言、肢体、进食等康复训练。社区护士督促家属保持居住环境整洁明亮，室内保持通风，辅以适当的心理护理。
　　1.3 评价方法
　　分别在干预前、干预后12周、24周、36周采用汉密顿抑郁量表（HAMD）、Zung抑郁自评量表（SDS）和日常生活能力量表（ADL）评估PSD患者的抑郁和生活能力。（1）HAMD：本研究采用修订后的17项版本。采用0～4分的5级评分法。总分<8分为无抑郁症状；≥8分，但<20分为可能抑郁；≥20分，但<35分为肯定抑郁；≥35分为严重抑郁[7]。（2）SDS：共有20个题目，其中每题依据近1周的主观感受按1～4评分，各题累计分即为总分。标准分为总分×1.25并取整，得分越高者抑郁程度越高。SDS具有良好的效度与可信度[8]。（3）ADL：包括洗漱、大小便控制情况、行走、饮食、洗澡、穿衣等20项日常生活指标的评分，满分为100分；<20分为极严重功能缺陷；20～40分为生活需要很大帮助；41～60分为生活基本自理；>60分为生活自理[9]。（4）症状评定标准[10]：采用HAMD分值减分率，减分率=（治疗前分数-治疗后分数）∕治疗前分数×100%。症状基本消失，症状体征积分减分率>75%为痊愈；症状均明显改善，症状体征积分减分率>50%为显效；症状较治疗前有改善，症状体征积分减分率>25%为有效；症状体征无改善，或改善不明显，症状体征积分减分率<25%为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
　　1.4 统计学方法
　　2 结果
　　2.1 两组PSD干预前、后HAMD评分情况比较
　　两组PSD患者干预前HAMD评分差异无统计学意义（P<0.05），干预12周、24周、36周后，干预组的HAMD评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表1。
　　2.2 两组PSD患者干预前、后SDS评分比较
　　两组PSD患者干预前SDS评分差异无统计学意义（P<0.05），干预12周、24周、36周后，干预组的SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组PSD患者干预前后ADL评分比较
　　两组PSD患者干预前ADL评分差异无统计学意义（P<0.05），干预12周、24周、36周后，干预组的SDS积分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组PSD患者干预36周后的临床疗效比较
　　干预36周后，干预组的显效、有效、无效的人数（构成比）分别为23（51.5%）、16（35.6%）、6（13.3%），总有效率86.66%（39/45）；对照组显效、有效、无效的人数（构成比）分别为7（15.6%）、25（55.6%）、13（28.9%），总有效率71.11%（32/45）。两组总有效率差异有统计学意义（χ2=4.23，P<0.05）。
　　3 讨论
　　脑卒中后躯体功能及语言障碍，给患者生活、工作、以及社会交往造成巨大影响。由于无法接受身体发生的病变，对自身认可度降低，自以为对家庭带来负担而引起的责备感，使患者的情绪长期处于低落状态，导致抑郁的发生[11]。有研究结果显示，康复治疗能够有效减轻PDS患者的抑郁程度，改善他们的日常生活能力和认知功能[12]。
　　目前康复治疗手段多样，但对社区PSD患者进行全程和持续康复的研究比较少。徐佳玙[13]等人发现，社区-家庭心理干预可有效改善脑卒中抑郁状态，同时促进神经功能及肢体运动功能康复。本研究结果显示，通过由全科医师、心理医师、社区康复治疗师和社区护士组成的家庭医生团队对脑卒中后抑郁患者进行综合干预，康复总有效率明显高于对照组，患者HAMD、SDS评分显著降低，提示综合干预能显著改善患者抑郁症状和日常生活能力，提升患者的生活质量。 　　（致谢：感谢上海市精神卫生中心刘彩萍医生对本研究的指导）
　　参考文献
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