三黄软膏预防性护理甘露醇快速滴注致静脉炎的临床观察

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　　[摘要] 目的 观测院内制剂三黄软膏外敷预防性护理甘露醇快速滴注所致静脉炎的临床疗效和滴注过程中静脉刺激的疼痛情况。 方法 选取2016年1月～2017年4月我院推拿科收治需使用静脉留置针连续输注甘露醇的腰椎间盘突出症或神经根型颈椎病急性期患者90例，随机分为两组：对照组45例，采用常规护理干预;治疗组45例，在对照组基础上加用三黄软膏外敷防护方案。输液4 d后观测两组患者静脉炎发生严重程度和滴注过程中疼痛评分。 结果 本次试验共纳入患者90例。根据静脉炎4级评价标准，治疗组患者静脉炎程度及发生率均优于对照组，疼痛评分治疗组亦有明显优势，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 三黄软膏外敷能有效预防性护理甘露醇所致静脉炎的发生率，并降低局部疼痛程度。
　　[关键词] 三黄软膏;甘露醇;静脉炎;预防
　　[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）09-0142-04
　　[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of external application of hospital-developed Sanhuang ointment for preventive nursing of phlebitis caused by rapid infusion of mannitol and the pain of venous stimulation during intravenous drop. Methods A total of 90 patients with lumbar intervertebral disc herniation or acute stage of cervical spondylotic radiculopathy requiring continuous infusion of mannitol by intravenous catheter in the massage department of our hospital from January 2016 to April 2017 were selected，and randomly divided into two groups. 45 patients in the control group were given routine nursing intervention; 45 patients in the treatment group were further given the protection protocol of external application of Sanhuang ointment on the basis of the control group. The severity of phlebitis and the pain score during intravenous drop were observed in both groups after 4 days of infusion. Results A total of 90 patients were included in the test. According to the four-grade evaluation criteria of phlebitis， the degree and incidence of phlebitis in the treatment group were better than those in the control group. The pain score in treatment group also had obvious advantages， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion External application of Sanhuang ointment has an effective preventive nursing of the incidence rate of phlebitis caused by mannitol and reduce the degree of local pain.
　　[Key words] Sanhuang ointment; Mannitol; Phlebitis; Prevention
　　椎間盘突出引起的硬膜囊受压或侧隐窝狭窄会引起相应节段的神经根组织水肿，出现剧烈疼痛、麻木等腰突症或神经根型颈椎病急性期症状。甘露醇联合地塞米松消炎脱水治疗，以缓解神经根水肿，是临床常规治疗方案。但甘露醇因其药物浓度高、微粒大，使用中又强调快速滴注，常引起静脉穿刺部位出现红肿热痛、甚或条索状物形成的静脉炎[1]。特别是部分高龄或糖尿病患者，静脉炎发生率更高[2]。该病不仅给患者带来疼痛、紧张和输液恐惧等不良体验，也为后续穿刺带来难度。而详细了解以甘露醇为代表的高渗性静脉注射药物的理化特征，预防该药物可能产生的并发症，是每一位护士均需具备的临床知识，亦有责任降低静脉炎的发生率，保证患者接受适当和及时的治疗，以确保整体疗效。所以除采用静脉输液的常规护理手段外，如何有效发挥中医护理的优势也有重要的实践价值。前期研究已证实，我院院内制剂三黄软膏外敷具有促进局部气血运行，兼具活血散瘀和疏通经络作用[3-4]，即刻外敷对留置针所致静脉炎有明确的预防效果，可降低该并发症的发生率，减轻静脉损伤程度，作用效果持久，患者舒适度佳[5]。本研究将三黄软膏作为对甘露醇所致静脉炎防治护理对策的主要方法，取得良好临床疗效，现报道如下。 　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年1月～2017年4月我院推拿科收治需使用静脉留置针连续输注甘露醇的腰椎间盘突出症或神经根型颈椎病急性期患者90例。使用SPSS 19.0计算机软件生成随机数字表，放入不透明的信封行分配隐藏，非临床操作人员采用短信通知分组的方式，将纳入对象随机分成两组，各45例;其中治疗组男26例，女19例;平均年龄（56.79±18.72）岁。对照组男22例，女23例;平均年龄（51.28±16.31）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 病例选择
　　纳入标准：符合腰椎间盘突出症[6]及神经根型颈椎病[7]诊断标准;急性发病或症状反复急性加重≤7 d;年龄18～65岁，男女不限。排除标准：糖皮质激素相关禁忌证患者，包括活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合手术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病及抗菌药不能控制的感染。
　　1.3 治疗方法
　　对照组：按操作流程选择弹性好、易固定的上肢静脉进行留置针穿刺，保证一次性穿刺成功，妥善固定。20%甘露醇输液140～160滴/min，20～30 min滴完。置管后定时更换无菌敷料、碘伏消毒穿刺部位、健康教育等常规输液护理。治疗组：在对照组的基础上，采用三黄软膏外敷防治方案。在留置针固定后即刻于穿刺点（3M透明敷贴上缘）近心端沿静脉外敷三黄软膏（药物组成：大黄、黄芩及黄柏各1等份，浙药制Z20100277，固体制剂，30 g/盒），范围6 cm×4 cm、厚3 mm，纱布覆盖固定。配合一指禅推法和拇指按揉法施与静脉走行区域及周边软组织，手法力度以患者局部酸胀为度，不宜过重，操作5 min。三黄软膏外敷至输液完成后1 h，予以清洗，次日输液同时再行三黄软膏防护操作。共计操作4 d。
　　1.4 观察指标
　　1.4.1 临床疗效标准  参照美国静脉输液协会判断静脉炎的5级标准，对输液期间最严重的一次静脉炎症状进行评价记录[8]：0级（正常），1级（局部红肿、疼痛，静脉无条索状改变，未触及硬结），2级（1级基础上，静脉出现条索状改变），3级（2级基础上，触及静脉硬结），4级（3级基础上，局部有脓液渗出）。
　　1.4.2 滴注过程中疼痛评分  疼痛VAS评分：以0分代表“无痛”，10分代表“最痛”。滴注疗程全部结束后依据患者最严重的一次疼痛情况进行评分。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　2.1 两组静脉炎发生严重程度比较
　　治疗组临床预防性护理静脉炎发生严重程度优于对照组（Z=2.545，P=0.011）。见表1。
　　2.2 滴注过程中静脉刺激疼痛情况
　　治疗组滴注过程中静脉刺激疼痛评分为（2.87±0.67）分，优于对照组（3.86±0.86）分（t=6.613，P=0.000）。故认为三黄软膏预防性护理能有效改善甘露醇快速滴注时对静脉的刺激作用所诱发的疼痛。
　　
　　3 讨论
　　甘露醇本是目前临床治疗颅内高压的常用液体制剂之一，有消除脑水肿、降低颅内压和预防脑疝形成等重要作用[9]。而在推拿科则多用于腰椎间盘突出症或神经根型颈椎病急性期脱水止痛，是因腰突症和神经根型颈椎病的发病机制多为椎间盘髓核突出直接压迫椎管神经与双侧侧隐窝神经，或局部软组织痉挛僵硬牵拉神经根，导致相应的颈腰部疼痛及四肢放射痛。此症发病过程中，会发生无菌性炎症，致使神经根水肿，加剧疼痛症状;而疼痛引起局部软组织保护性收缩，致炎因子吸收障碍，进入“疼痛-水肿加重-炎症因子聚集-疼痛加剧”的恶性循环。使用甘露醇治疗的目的，在于即刻减轻神经根水肿，打破疼痛恶性循环过程，改善症状，为后期腰突症或神经根型颈椎病保守治疗提供合适的内环境[10-11]。
　　但在实践过程中易引发静脉炎并发症[12]。有学者总结，短时间输入高浓度、刺激性较强的甘露醇，超过血管的应急能力，导致血管破坏，如内皮细胞的脱水、萎缩、血管内膜受损、局部血小板聚集、血栓形成，同时血管内会释放前列腺素E1、E2和组织胺，使白细胞浸润在静脉中膜层，血管壁收缩、变硬，发生急性的炎症反应，导致患者穿刺部位静脉的不适和疼痛[13]。
　　留置針本身亦是静脉炎发生的主要因素之一，研究发现，留置针发生静脉炎的几率为26.7%，且随着留置时间延长而发生率随之增加[14]，有学者认为，因留置针需包扎和制动，可减缓血液流速，引起内皮细胞超微结构变化，增加胶原纤维暴露度[15];亦可在血管内可改变血流方向，加之注药时对血流的冲击作用，形成涡流与湍流，直接损伤内皮细胞，导致局部血栓形成[16]。所以留置针机械和甘露醇药物的双重刺激加重了静脉炎的发生率和严重程度。故临床上为保证患者健康，则要尽量降低并发症的发生率，应给予及时的预防性护理措施[17]。
　　目前临床治疗化学性静脉炎的主要药物是多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）和50%硫酸镁。喜辽妥软膏可抑制组织中透明质酸及蛋白分解酶的活性，具有促进血肿吸收、抑制血栓形成及生长、促进局部血液循环、抗炎、促进结缔组织再生等作用，拥有温和易吸收和使用简便等优势，但其价格相对昂贵。50%硫酸镁溶液局部湿敷可改善局部小动脉痉挛，改善血管内皮功能，增加局部血液循环，消除黏膜水肿，但临床操作过程较为繁琐[18-19]。故如何有效的将我国传统医学与现代护理相结合，寻找一种“简验效廉”的中医护理适宜技术，是临床迫切解决的问题。 　　祖国医学认为静脉炎应归于“脉痹”范畴。留置针连续甘露醇快速滴注致静脉炎的病机应为血脉受损，瘀血阻滞，不通则痛;瘀血流于脉外，故见皮肤红肿;郁久化热，则局部发热等症。当以破血行气，清热消瘀为治疗原则。三黄软膏以大黄为君，效以泻热毒，破积滞，行瘀血，可凉血解毒，逐瘀通经;臣以黄芩凉血解毒，黄柏清热燥湿，三药合用以清热解毒、活血消肿、托毒排脓。实验研究证实大黄中内含丰富的蒽醌类衍生物，可有效降低炎性因子的渗出，保护血管内皮细胞;黄芩中的黄芩苷及黄芩素，拥有抗氧化和消除氧自由基的作用，加速损伤血管的修复。黄柏含有的黄柏碱，其功效在于抗炎、抗氧化。三药合用，能有效减轻血管内皮损伤程度，降低静脉炎的发生率[3]。
　　中药膏摩是传统的中医护理手段，《圣济总录》中即有“按之弗摩，摩之弗按，按止以手，摩或兼以药”之说。其主要方法是将药物敷布于患处或穴位，并通过手法按摩，以达到疏通经络、活血祛瘀、消肿止痛、去瘀生新的功效。现代研究证实，摩擦类手法通过持续性的温热刺激，提高了局部皮肤体温，扩张血管，加速了软组织中以毛细血管为主的血液循环。三黄软膏亦属于油脂类基质为主的介质药物，可最大程度的通过手法增加体表接触面积，又以温热效应促使皮脂黏度降低，有利于药物在表皮的渗透。因此有学者提出，摩法参与促进了介质药物透皮吸收、释放、穿透进入血液循环的3个所有阶段[20]。预防性护理则体现了“治未病”理念，通过知晓药物并发症，提前采取防治手段，阻止疾病传变。四诊合参，结合中药本身的作用，发挥中医护理操作简便、取材容易、适用广泛、费用低廉和无毒副作用的核心优势，值得临床推广使用。
　　除了中医护理的独特优势外，常规护理手段亦不可缺少。包括治疗前仔细评估患者的年龄、病情、过敏史，选择合适的穿刺部位，制定最佳的静脉输液方案。操作时应严格遵守无菌技术操作原则，防止输液微粒进入血管。应选择弹性佳、易固定的血管，当出现反复穿刺刺激损伤血管内膜，立即更换血管穿刺，防止输液过程中药液外渗。告知患者，密切关注穿刺部位，当变换体位时，应尽可能减小动作幅度，造成血管机械性损伤。应加强留置针留置期间的护理，定期更换固定用的透明敷贴，密切观察穿刺部位皮肤有无红肿热痛情况[21]。
　　综上所述，本研究在应用常规护理手段的基础上，以三黄软膏为主要试验观察载体，配合膏摩手法“持久、深透有力、柔和、均匀”的特点，以扩张血管，促进局部血液循环;改善周围组织营养，达到消肿、消炎和镇痛的目的[20]。同时药物在患处通过皮肤渗透达皮下组织，在局部产生药物浓度的相对优势[22]，从而发挥较强的药理作用，提高了局部静脉血管的耐受能力，预防性护理静脉炎急性发生发展。研究结果证实，三黄软膏外敷治疗能有效预防性护理甘露醇快速滴注所致静脉炎的发生严重程度，并缓解输液部位的疼痛症状。通过采取三黄软膏防护对策，降低了甘露醇有可能导致的静脉损害，最大程度的改善了患者整体的诊疗体验，提升治疗依从性。
　　临床护理实践需基于循证医学的最佳结论开展，是全球护理的共识，逐渐成为广大护理人员的操作依据。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。大量临床试验的开展，为循证医学提供了证据基础，但即使同为临床证据，其可靠性是不同的，我们需要采用Cochrane Handbook所推荐的评价标准进行证据评估。设计科学严谨、实施系统规范的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是国内外公认的高质量证据，但目前国内针对干预性护理进行相关性研究的RCT试验临床报道文献的方法学质量仍有待提高。故本研究试验样本量虽较小，但随机方法产生、分配隐藏实施和选择性偏倚均严格依照标准进行操作。但对于盲法的实施，本研究所使用的干预性护理治疗手段，是不可回避的缺陷，不能有效的实现盲法，这是由护理的特殊性决定。但盲法不仅针对护理人员和患者进行双盲或者单盲，可以包含多个层次和环节，如本研究中使用非临床操作人员第三方盲法设计，针对设计者、评价者、数据分析者与临床实际护理人员进行区分，提高整个临床试验中的盲法使用频次。本研究属于改革以往护理工作程序和方法，加入中医护理特色内容，以提高护理质量和患者满意度，研究结果证实本优效性检验成立。
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　　（收稿日期：2018-12-14）
　　[基金项目] 浙江省中医药科技计划项目（2017ZB072）
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