两针预混胰岛素加中餐短效胰岛素强化治疗优势性研究
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[摘要] 目的 在较短的时间内迅速稳定血糖，解除高血糖毒性，使糖化血红蛋白尽快达标。方法 收集在该科2017年12月—2018年12月住院的72例糖尿病人群，随机分为两组，观察组34例，对照组38例，观察组采用门冬胰岛素30注射液早晚餐前联合门冬胰岛素注射液中餐前皮下注射，对照组采用门冬胰岛素注射液三餐前联合重组甘精胰岛素注射液睡前皮下注射控制血糖，经过10～14 d治疗观察血糖达标时间、低血糖、率血糖平稳性等。 结果 两组强化治疗方案血糖达标时间接近，低血糖风险及血糖平稳的差异性接近。 结论 两针预混胰岛素加中餐短效胰岛素强化治疗方案在减少胰岛素注射次数的情况下有效减少低血糖风险及注射次数，同样能有效控制血糖。
[关键词] 胰岛素，强化治疗，预混胰岛素，两针胰岛素
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2019）03（b）-0087-02
糖尿病在世界范圍内是影响人群发病率和死亡率的主要危险因素，有研究显示，在中低等收入的国家中，缺血性心脏病死亡的患者中21%与高血糖有关，脑卒中患者中13%与高血糖有关，心血管死亡的患者中84%与高血糖有关。糖尿病也可导致慢性肾脏疾病的发生，也有研究显示糖尿病也是癌症发生的危险因素 [1]。
在糖尿病的治疗过程中，需要严格控制血糖，胰岛素强化治疗与常规治疗相比，不仅能更好的模拟人体正常的生理性胰岛素分泌模式，同时良好的血糖控制效果还可以明显降低糖尿病并发症发生及发展风险，且能在短时间内解除高血糖毒性，为疲劳工作状态下的胰岛β细胞留出一个休息的空间，让其有自动修复或逆转部分胰岛素分泌的能力。
目前国内外关于糖尿病强化治疗的三种（三餐前短效胰岛素=睡前长效胰岛素皮下注射、胰岛素泵控制血糖、预混胰岛素类似物三餐前皮下注射）[2]主要方案仍有各自的不足，第一种注射次数多，患者难以接受，特别是睡前基础胰岛素的注射，对部分患者容易引起失眠，患者更难以接受;第二种较为方便，较大程度减少了注射的痛苦，但经济费用高，我国目前还处于发展中国家，很多老百姓看病仍需考虑经济问题;第三种，三次都是预混胰岛素类似物，中餐时的中效成分与晚餐重叠容易导致晚餐后及夜间低血糖风险增加，在此基础上暂未发现有新的强化治疗方案出现，而该次提出的方案可在一定程度上弥补这些不足。调取该院2017年12月—2018年12月就诊的糖尿病患者60例进行研究，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究来该院就诊的糖尿病患者，收集60 例病例，随机分为两组，每组30 例，观察组采用胰岛素类似物门冬胰岛素 30 注射液用早晚餐前皮下注射联合中餐前门冬胰岛素注射液皮下注射方案，具体方案：胰岛素剂量根据0.4～0.6 U/（kg·d）计算起始总剂量。通过10～14 d的疗效观察，对比两组空腹及餐后血糖稳定程度、达标时间、低血糖风险、依从性、实用性及经济费用。综合分析两种方案的特点，以筛选出较为简单，更加经济实用的治疗方式达到血糖控制的目标，以更利于在基层医院推广使用。
1.2 方法
具体方案：胰岛素剂量根据0.4～0.6 U/（kg·d）计算起始总剂量[3]。
观察组（目前提出的新方案）：中餐前门冬胰岛素注射液占总剂量的14%～20%，剩下80%～86%胰岛素量，再使用门冬胰岛素30注射液按早晚各40%～60%分配，以空腹血糖升高为主者晚餐所用门冬胰岛素 30 注射液比例可达到60%，但通常情况下以早餐前比例50%～60%，余下部分用于晚餐前。（备注：介于胰岛素类似物注射后的快速吸收特点，部分饮食不稳定患者为避免注射胰岛素后不能按时进餐导致低血糖风险，可于进餐后根据进餐量立即注射适量胰岛素）
对照组（采用传统三短一长强化治疗方案）：“三短”具体指的是三餐前短效胰岛素，“一长”指的是基础胰岛素，基础胰岛素常用的为长效胰岛素，目前主要指甘精胰岛素和地特胰岛素，基础胰岛素在睡前（一般晚上10∶00作用）注射该方案使用甘精胰岛素，占日总量40%～60%，余下部分剂量使用门冬胰岛素注射液平均分配于三餐前，出现小数点时4舍5入法处理。
注射要求：两组样本均采用肚脐周围15 cm直径范围皮下注射，肚脐正中线不能注射，每次注射位点不同，保证充分吸收。
运动要求：该方案均配合三餐后适度运动，以散步为主，时间约30 min左右。
人体所需热卡计算方法：进餐总热卡按患者标准体重轻体力活动时计算（标准体重计算方法：身高>160 cm，采用身高-105，身高<160 cm，采用身高-100，单位均为cm），轻体力活动时热量按25～35 kcal/kg计算，其中碳水化合物所占比例为50%～60%，蛋白质所占比例为12%～20%，脂肪所占比例为20%～35%，总热量3餐分配方案按3餐各1/3。
血糖监测：采用电子血糖监测仪监测末梢血糖，分别查空腹、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前末梢血糖。
具体实验结果，见表1。
观察组：34例，平均住院天数12.4 d，血糖初步稳定时间5.8 d，平均低血糖发生率0.205
对照组：38例，平均住院天数13.1 d，血糖初步稳定时间6.4 d，平均低血糖发生率0.368。
2 结论
观察组在平均住院日上略少于对组织，血糖初步稳定时间略早于对照组，低血糖风险性略低于对照组，证明两针预混胰岛素加中餐短效胰岛素强化治疗方案的优势是存在的。 糖尿病是一种逐渐进展的全身性疾病，严重影响患者的生活质量，但随着病情的进展和糖耐量受损的加重，可造成β细胞功能的下降。研究发现，胰岛β细胞功能受损和胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的主要因素，而高血糖既是胰岛β细胞功能受损和胰岛素抵抗的后果[5]，也是其诱因。只有2型糖尿病患者胰岛β细胞功能缺陷严重至不能代偿胰岛素抵抗或不能维持葡萄糖代谢时，才会出现高血糖。因长期高血糖可抑制β细胞分泌胰岛素（或内环境改变导致β细胞转分化、去分化改变丧失正常的胰岛素分泌功能）[4]，若发生胰岛β细胞凋亡等组织学改变后，即使恢復了正常血糖，也不能完全逆转高血糖造成β细胞功能的损伤。目前一些血糖较高的2型糖尿病患者对降糖药原发或继发失效，其胰岛素和C肽释放曲线峰值不明显，胰岛素基础值也不降低，提示可能与长期高血糖抑制胰岛β细胞膜葡萄糖激酶活性有关。若血糖持续高水平状态，葡萄糖激酶感受器会被抑制，胰岛素合成和分泌就会减少，引起血糖进一步升高，而形成恶性循环，导致胰岛β细胞过早死亡，因此胰岛素强化治疗降低血糖是阻止这一恶性循环的关键。有研究显示，对2型糖尿病患者早期进行短期胰岛素强化治疗，可诱导血糖的长期正常化，显著改善胰岛β细胞分泌功能，控制血糖，降低糖尿病并发症的发生。需要强调的是糖尿病降糖治疗并非最终目的，同时需重视其他相关的心血管病危险因素，以达到减少糖尿病各种并发症和合并症的目的，提高患者的生活质量和延长寿命。
因此能有一个简单易行的胰岛素强化治疗方案更易于多数糖尿病人所接受。两针预混胰岛素加中餐短效胰岛素强化治疗方案在减少胰岛素注射次数的情况下有效减少低血糖风险及注射次数，同样能有效控制血糖，与传统的经典强化治疗方案疗效差异性不明显，低血糖风险降低，在保障疗效的情况下注射次数减少，减少了痛苦的同时在一定程度上减少了材料的消耗也节省了经济费用，相比于三短一长四次注射更易于让糖尿病病人接受，医从性更好。
[参考文献]
[1] 母义明.国内外糖尿病指南与专家共识解读荟萃[M].吉林：吉林大学出版社，2015：2-5，326-331.
[2] 陈家伦.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2014：1066-1068.
[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：2-50.
[4] 申其玲，李春君.胰岛β细胞再生治疗糖尿病的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志，2018，38（4）：267-269.
[5] 廖二元.内分泌代谢病学[M].北京：人民卫生出版社，2012：1213-1236.
（收稿日期：2019-01-24）
[作者简介] 贺正权（1984-），男，布依族，贵州黔西人，本科，主治医师，研究方向：内分泌。
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