PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响

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　　【摘要】 目的 探讨改良经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管方法对防止导管异位及患者舒适度的影响。方法 260例PICC置管患者， 随机分为观察组和对照组， 各130例。对照组采用常规方法置管， 观察组采用平卧位， 上肢平举， 手心向上， 与躯干夹角>150°， 导管送至肩部时导丝外撤5 cm， 继续送管至预测长度， 其他步骤同对照组。观察比较两组患者的舒适度及导管异位发生情况。结果 观察组患者的舒适度为98.46%（128/130）， 显著高于对照组的73.85%（96/130）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的导管异位发生率为3.08%（4/130）， 显著低于对照组的12.31%（16/130）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。結论 改良方法可以增加患者舒适度， 降低导管异位发生率。
　　【关键词】 经外周静脉置入中心静脉导管;改良方法 ;舒适度 ; 导管异位
　　【Abstract】 Objective   To discuss the effect of improved peripheral central venous catheterization （PICC） on the prevention of ectopic catheter and patients’ comfort. Methods   A total of 260 PICC patients were randomly divided into observation group and control group， with 130 cases in each group. The control group was placed in a conventional manner. The observation group was placed in a supine position， the upper limb was lifted， the palm was upward， and the angle between the upper limb and the trunk was >150°， when the catheter was delivered to the shoulder， the guide wire was withdrawn 5 cm， and the tube was continued to the predicted length. Other steps were the same as the control group. The comfort degree and the occurrence of ectopic catheter between the two groups was observed and compared. Results   The observation group had significantly higher comfort as 98.46%（128/130） than 73.85%（96/130） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation had significantly lower incidence of ectopic catheter as 3.08%（4/130） than 12.31%（16/130） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   The improved method can increase patients’ comfort and reduce the incidence of ectopic catheter.
　　【Key words】 Peripherally inserted central catheter; Modified method; Comfort; Ectopic catheter
　　经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC）是由外周静脉穿刺插管并使其尖端定位于上腔静脉中下段。PICC技术从上世纪90年代开始引进我国， 因能迅速降低液体渗透压及药物浓度， 给中长期输液的患者带来了福音， 特别适用于需要反复多次进行化疗的肿瘤患者， 具有操作简便、安全可靠、留置时间长等优点[1]。超声技术在PICC置管中的应用， 使置管位置从肘窝下移到肘上， 避免了患者携带导管时穿刺侧上肢的活动受限， 减少了静脉炎及血栓的发生， 但由于置管时上肢与躯干夹角为45～90°， 患者上肢处于被动体位， 非常不舒适且异位发生率为10.0%～24.6%[2]， 其中颈内静脉异位发生率最高[3]， 导致多次调管或重新二次置管， 增加了静脉炎及血栓发生率。本科采用改良法置管取得一定效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月本科收治的PICC置管患者260例， 所有患者均经相应肿瘤临床诊断标准诊断确诊， 其中男112例， 女148例;年龄35～86岁， 平均年龄（41.2±15.0）岁;其中乳腺肿瘤90例， 消化道肿瘤76例， 妇科肿瘤50例 ， 肺肿瘤24例， 淋巴瘤20例。纳入标准：①需进行化学药物治疗， 自愿置入PICC导管患者;②外周静脉条件差且需静脉用药患者。排除标准：①置管侧手臂不能外展上举患者;②置管时不能平卧位患者;③经超声探测贵要静脉闭塞， 内径较小不能进行贵要静脉置管患者;④有严重出血性疾病、上腔静脉综合征及不合作或躁动者。随机将患者分为观察组及对照组， 各130例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。 　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 确定课题组人员 由肿瘤科护士长对参与置管操作的护士及资料收集人员进行培训。确定固定的置管操作者2名， 均具备护师以上职称， 接受过正规的PICC培训， 并获得PICC资格证书;资料收集人员4名， 经过培训掌握正确收集资料、整理资料的方法。
　　1. 2. 2 材料 选取单腔三向瓣膜式4F导管， 美国巴德公司生产， 型号：7617405， 长60 cm。
　　1. 2. 3 操作方法 PICC置管参照美国静脉输液护理学会（INS）操作规则[4]和山东省PICC专科护士培训基地操作程序进行操作。观察组置管步骤：患者取平卧位， 上臂平举， 手心向上， 与躯干夹角>150°， 在超聲引导下， 凭超声探头探测患者上臂贵要静脉的深度， 评估血管内径， 确定血管和穿刺部位后对穿刺侧手臂全臂消毒， 建立最大无菌区， 穿刺者眼看屏幕， 左手持探头， 右手持针在导针器引导下进入血管， 在屏幕上见穿刺针进入血管时停止进针， 见回血后和稳定穿刺针， 将导丝沿着穿刺针送入血管， 确认导丝在血管后撤出穿刺针， 分离探头， 给予局麻后扩皮， 沿导丝插入血管鞘， 撤出导丝及扩张器， 从插管鞘中将PICC导管送至肩部时， 外撤导丝5 cm， 然后再送入导管至预测长度， 剥离套管， 无菌纱布遮盖针眼， 贴膜覆盖固定导管后行X线拍片定位。对照组采用常规方法， 即上臂与躯干成45～90°夹角， 并尽力外旋， 送管时不外撤导丝， 其他步骤及注意点与观察组相同。
　　1. 3 观察指标及判定标准
　　1. 3. 1 舒适度评估 采用韩玲等[5]舒适度问卷进行评估， 该问卷有10个条目， 每个条目有4个选项， 分别赋值1～4分（1分代表有， 2分代表有时有， 3分代表偶而有， 4分代表没有）， 总分10～40分， ≥30分为舒适， 20～29分为一般舒适， ≤19分为不舒适。舒适度=（舒适+一般舒适）/总例数×100%。
　　1. 3. 2 导管异位评估 置管后X线拍片， 观察导管尖端位置， 将第六胸椎间隙水平定为理想位置， 凡导管尖端不位于上腔静脉而误入其他静脉即为导管异位[6]。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者舒适度比较 观察组患者的舒适度为98.46%（128/130）， 显著高于对照组的73.85%（96/130）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 2 两组患者导管异位发生情况比较 观察组患者的导管异位发生率为3.08%（4/130）， 显著低于对照组的12.31%（16/130）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　3. 1 PICC置管时上臂平举， 手心向上， 操作者视野良好， 患者舒适度增加。常规PICC穿刺的体位是平卧位， 手臂外展45～90°， 超声引导下PICC置管穿刺点由肘窝下移到肘上贵要静脉， 要嘱患者尽力外旋上臂使超声探头与贵要静脉横切面垂直， 即超声探头与操作台面平行， 部分患者即使尽力外旋也很难达到这种状态， 在穿刺时超声探头与床面会有一定夹角， 不但影响操作者视野， 患者会由于过度外旋上臂感到极不舒适， 当患者感觉自己不能配合或不能理解时， 会增加患者的紧张心理， 不利于置管的顺利进行。观察组在操作时即将上臂平举， 手心向上， 充分显露肘上贵要静脉， 操作者视野良好， 超声探头不但与贵要静脉横切面垂直， 而且与操作台面平行， 患者无需外旋上臂， 自感舒适度增加。结果数据显示， 观察组患者的舒适度为98.46%（128/130）， 显著高于对照组的73.85%（96/130）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
　　3. 2 上臂平举加导丝部分外撤可降低PICC导管异位发生率。导管异位由多种因素造成， 与穿刺时患者体位的配合、血管变异、操作者的技术水平、血管的选择[7]、撤离导丝的技巧、是否强行送管有关。常规PICC穿刺的体位是平卧， 手臂外展45～90°， 送管到达肩部让患者转头向穿刺侧手臂， 下颌骨靠近锁骨， 使导管顺利进入上腔静脉， 但结果往往不尽如人意， 导管异位时有发生。从人体解剖学分析， 锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉）， 其汇合处向外上方开放的角叫静脉角， 左侧颈静脉角为81.5°， 右侧角为79.4°[8]， 当导管送至静脉角时， 由于个体差异， 有进入颈内静脉的可能， 同时， 颈内静脉是颈部最粗大的静脉干， 静脉下端呈纺缍状膨大， 且管腔经常处于开放状态， 为导管误入提供了解剖上的便利[9]。
　　随着PICC技术的广泛开展， 护士除了严格遵守操作规程， 临床中有多种改变常规的新方法在不断地尝试应用， 黄敏清等[10]的研究中， 当导管送至肩部时， 再协助穿刺侧上肢上举， 与躯干角度成钝角（90～180°）预防颈静脉异位效果显著。张艳秋[11]报告86例PICC置管中采取当导管头端到达腋静脉时， 协助患者将穿刺侧上肢向头部靠拢， 与头部形成20～30°夹角， 送导管至预定长度 ， 导管头端零误入颈静脉。以上诸多方法均是在送管时活动上臂， 势必增加操作台面污染的风险。本研究从铺巾开始就将上臂平举 ， 手心向上， 与躯干夹角>150°， 既不会破坏无菌区， 也可通过肩关节带动锁骨， 使锁骨下静脉与颈静脉的夹角变小， 加大锁骨下静脉通向头臂静脉的角度， 能使导管顺利向头臂静脉走行。本次结果显示， 观察组患者的导管异位发生率为3.08%（4/130）， 显著低于对照组的12.31%（16/130）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。董建丽等[12]利用相似的体位即穿刺侧上臂外展160°时， 颈内静脉异位率为零， 与本研究结果一致。 　　目前国内外临床实践中利用导丝外撤作为导管异位的调整方法被广泛应用， 如李彩霞等[13]将导丝部分回撤使导管复位成功率由83.3%提高到97.1%， 而将该方法作为预防导管异位的研究鲜有报道。本研究在导管送至肩部时将导丝部分外撤使导管异位发生率由12.31%降至3.08%， 究其原因可能为：导丝部分外撤即可保证送管时导管后端导丝的支撑性， 又可增加前端的柔和性， 使其在血管腔内处于漂浮状态， 受重力因素的影响小于受血流因素的影响， 运用上腔静脉及其分支内的血液向心回流特点， 尤其在夹角处送管时， 操作者掌握好送管的力度和速度， 使导管随血流冲击顺血流方向进入上腔静脉[14-19]。此方法的应用等于给防止导管异位上了双保险。
　　综上所述， 改良方法置管可增加患者舒适度， 在导管异位的预防中基础預防是条件， 包括置管质资、贵要静脉的选择， 临床预防是关键， 上臂平举加导丝外撤等措施是保障， 该操作方法无需增加设备， 也不增加患者经济负担， 简单易行， 值得临床推广应用。
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　　[收稿日期：2018-11-19]
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