微创技术治疗孕期输尿管结石并感染的疗效探讨

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　　[摘要] 目的 研究微創技术治疗孕期输尿管结石合并感染的疗效。 方法 方便选择2010年3月—2017年6月该医院收治的孕期输尿管结石并感染的患者40例，均采用微创技术治疗。根据患者的实际情况选择治疗方法，其中，15例患者单纯留置双J管，23例患者行输尿管镜下钬激光碎石术，2例患者行经皮肾穿刺造瘘术。对所有患者临床资料进行回顾性分析，观察患者的治疗效果。 结果 所有患者治疗后，急性症状如发热、肾绞痛等均消失。23例患者结石一次性取净;15例患者留置双J管，其中4例患者分娩前排出结石，并拔除双J管，11例患者分娩后再行微创手术;2例患者行经皮肾穿刺造瘘术，分娩后再行微创手术，两组差异有统计学意义（χ2=6.214，P=0.02）。所有患者均顺利分娩，婴儿均健康。患者术后定期进行B超复查，每月1次，其中4例单纯置管患者仍存在轻度肾积水，其余患者肾积水症状均消失。未出现早产、流产等不良妊娠结局，未发生输尿管穿孔、输尿管狭窄、感染性休克、肾破裂、泌尿系出血等严重并发症，差异无统计学意义（t=1.140，P=1.02）。置入双J管的患者的疼痛VAS评分为（1.35±1.38）分，经皮肾穿刺造瘘术患者的疼痛VAS评分为（2.46±1.62）分，差异有统计学意义（t=3.727，P=0.02）。 结论 在孕期输尿管结石并感染的治疗中，根据患者的实际情况合理运用微创技术，可达到较满意的效果，且具有较高的安全性。
　　[关键词] 微创技术;孕期;输尿管结石;感染;疗效
　　[中图分类号] R714.258;R699.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（c）-0089-03
　　[Abstract] Objective To study the efficacy of minimally invasive technique in the treatment of ureteral calculi complicated with infection during pregnancy. Methods March 2010 to June 2017， a total of 40 cases of pregnant ureteral calculi complicated with infection were convenient selected and treated with minimally invasive techniques. According to the actual situation of the patients， the treatment methods were selected. Among them， 15 patients simply retained double J tubes， 23 patients underwent holmium laser lithotripsy under ureteroscope， and 2 patients underwent percutaneous nephrostomy. The clinical data of all patients were retrospectively analyzed to observe the therapeutic effect of the patients. Results After treatment， acute symptoms such as fever and renal colic disappeared in all patients. Twenty-three patients had stones removed at one time. Fifteen patients had double J tubes detained， of which 4 patients had stones removed before delivery and 11 patients had minimally invasive surgery after delivery. Two patients had percutaneous nephrostomy and minimally invasive surgery after delivery. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=6.214，P=0.02）. All patients gave birth smoothly and the baby was healthy. B-mode ultrasonography was performed regularly after operation， once a month. Among them， 4 patients with simple catheterization still had mild hydronephrosis， and the symptoms of hydronephrosis disappeared in other patients. There were no adverse pregnancy outcomes such as premature delivery and abortion， and there were no serious complications such as ureteral perforation， ureteral stricture， septic shock， renal rupture， urinary bleeding， etc. There was no significant difference （t=1.140，P=1.02）. The pain VAS score of patients with double J tube implantation was （1.35±1.38）points and that of patients with percutaneous nephrostomy was （2.46±1.62）points. The difference was statistically significant （t=3.727，P=0.02）. Conclusion In the treatment of ureteral calculi complicated with infection during pregnancy， reasonable use of minimally invasive techniques according to the actual situation of patients can achieve satisfactory results， and it has high safety. 　　[Key words] Minimally invasive technique; Pregnancy; Ureteral calculi; Infection; Curative effect
　　在临床上，孕期输尿管结石是一种较为常见的急症，输尿管结石容易引起肾绞痛，同时合并泌尿系感染，甚至尿源性脓毒血症，因而患者情况一般较为复杂。而孕妇在妊娠期间，生理、解剖等情况均会产生较大的改变，因而在临床治疗中面临更大的难度。如果治疗处理不恰当，将引起严重的后果，可能引发死胎、流产等，严重影响母婴健康及生命安全[1]。因此，在孕期输尿管结石并感染的治疗中，应当充分考虑到患者的个体情况，采取有效的措施及时治疗，进而保证母婴健康。基于此，该文方便选择2010年3月—2017年6月医院收治的孕期输尿管结石并感染的患者40例，研究了微创技术治疗孕期输尿管结石并感染的疗效，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选择医院收治的孕期输尿管结石并感染的患者40例，年龄在21～38岁，平均年龄为（29.6±1.3）岁，孕周在7～35周，平均孕周为（25.1±1.8）周。所有患者均经超声检查确诊为输尿管结石，结石直径在5～15 mm，平均直径为（7.6±0.8）mm。其中17例为左侧输尿管结石，23例为右侧输尿管结石。27例患者为患侧轻度肾积水，11例患者为中度肾积水，2例患者为重度肾积水。所有患者经检查，均合并尿路感染，尿常规检查结果显示，白细胞为（++）-（+++）。所有患者均具有典型的患侧肾绞痛症状，存在畏寒发热，体温在38.2～39.9℃，其中有明显尿频尿急患者34例。
　　1.2  方法
　　所有患者均在术前进行常规抗感染治疗，治疗后经尿常规复查，23例患者明显好转，体温恢复正常，血常规检查结果正常、腰痛症状缓解后，行一期输尿管镜下钬激光碎石术（URL），方法为：患者行硬膜外麻醉，使用Wolf输尿管硬镜，利用钬激光击碎结石（能量0.5～1.0 J，频率5～10 Hz），然后将5F双J管置入[2]。另外17例患者经常规解痉止痛治疗、抗感染治疗后，恢复情况不理想，行尿道黏膜表面麻醉，经输尿管镜、膀胱镜，将导丝插入患侧输尿管，使用导丝越过结石到达肾盂，将5F双J管导入。其中2例患者导丝插入失败，短期内肾积水及发热症状加重，为保留患者肾功能，使肾绞痛快速缓解，对感染情况有效控制，对患者采取局部麻醉，行经皮肾穿刺造瘘术，留置肾造瘘管，术后常规抗感染治疗[3]，至分娩后再行输尿管镜下钬激光碎石术。
　　1.3  观察指标
　　对所有患者临床资料进行回顾性分析，观察患者的治疗效果。对仅留置双J管而未行手术取石的患者及接受经皮肾穿刺造瘘术患者，于术后24 h采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）做疼痛程度评分。
　　1.4  统计方法
　　研究得出数据通过SPSS 19.0统计学软件统计处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数[n（%）]表示计数资料，分别以t检验，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　所有患者治疗后，急性症状如发热、肾绞痛等均消失。23例接受URL术患者输尿管结石一次性取净;15例患者孕期单纯留置双J管，其中4例患者分娩前排出结石，并拔除双J管，11例患者分娩后再行微创手术;2例患者孕期行经皮肾穿刺造瘘术，分娩后再行微创手术，两组差异有统计学意义（χ2=1.114，P=0.02）。所有患者均顺利分娩，婴儿均健康。患者术后定期进行B超复查，每月1次，其中4例单纯置管患者仍存在轻度肾积水，其余患者肾积水症状均消失。未出现早产、流产等不良妊娠结局，未发生输尿管穿孔、输尿管狭窄、感染性休克、肾破裂、泌尿系出血等严重并发症，差异无统计学意义（t=1.140，P=1.02）。置入双J管的患者的疼痛VAS评分为（1.35±1.38）分，经皮肾穿刺造瘘术患者的疼痛VAS评分为（2.46±1.62）分，差异有统计学意义（t=3.727，P=0.02）。
　　3  讨论
　　孕期发生尿路结石的几率并不高，约在0.04%～0.07%左右，一些研究者在对孕期并发输尿管结石的发病率进行统计以后，认为此种疾病的发病率为0.67%。很多患者只有在出现不适症状时才来就诊，因此真正的孕期尿路结石发生率也并不十分明确。相关研究表明，孕期发生泌尿系结石的主要原因，在于孕妇妊娠期间泌尿系统解剖变化，输尿管通畅性改变、扩张输尿管激素改变等[4]。女性怀孕期间，孕激素水平影响较大，泌尿系统平滑肌张力下降，输尿管壁厚度增加，蠕动减弱，尿流速度减慢，因而增加了发生泌尿系结石的几率。结石对输尿管造成堵塞，管壁平滑肌痉挛，造成输尿管积水，肾脏压力升高，发生肾绞痛的症状。在孕期女性体内孕激素水平上升，减慢了输尿管平滑肌蠕动，增加了输尿管壁厚度。子宫对输尿管造成压迫，进而造成输尿管积水，发生肾绞痛[5]。积水和结石的存在，使得输尿管感染几率大大增加，在炎性刺激下，也容易发生肾绞痛。基于以上因素的影响，孕期输尿管结石并感染的患者易出现反复、持续发作的肾绞痛症状，同时容易伴随发热症状，增加了胎儿发育不良、高危妊娠、早产、胎膜早破、先兆流产、流产的可能[6]。
　　在孕期输尿管结石合并感染的治疗中，重点在于感染的防治和梗阻的解除，为母婴安全提供充分保障。在肾功能损害、肾盂高压的情况下，抗菌药物难以顺利到达病灶，此时单纯使用抗生素，感染控制效果一般，所以，不但要对患者一般状况加以纠正，也应尽早将梗阻接触，确保尿液畅通引流，进而对感染實现有效控制，保留恢复肾功能[7]。以往临床上对于此类疾病，通常采用膀胱镜下，或开放手术等方法，行输尿管留置导管引流。但单纯使用膀胱镜行置管操作不可直视术野，在导丝逆行置入过程中有时比较困难，成功率难以保证。而开放手术会对患者造成较大的损伤，同时容易带来较多并发症，对母婴健康和安全的不良影响较大。由于此类患者较为特殊，全身状况不理想，因而不能采取高风险、大创伤性手术，应尽量以微创手术为主要治疗措施。近年来，随着腔内技术的进步，内镜临床操作经验日益丰富，因而采用微创内镜技术有效治疗孕期输尿管结石并感染，可行性和可靠性正在不断提高。输尿管置入双J管，对于常规解痉止痛治疗无效的情况，如受损肾功能挽救、泌尿系梗阻解除、肾绞痛等，均可发挥良好的效果。对于泌尿系结石梗阻积水并感染的情况，如果常规药物控制感染效果不理想，可以尽快将双J管置入[8]。随着输尿管镜技术的不断发展，钬激光在碎石治疗中的广泛应用等，输尿管镜腔内治疗技术也得到了进一步的完善。在很多临床研究中，对于孕期输尿管结石患者，均采用了此种方法治疗，取得了不错的疗效。钬激光具有2 100 nm的波长，能够对几乎全部泌尿系结石有效粉碎，穿透深度较浅，组织穿透厚度在0.5 mm以下。在碎石过程中不会产生电流，而且水能够将大量热量吸收，避免了对组织的额外损伤[9]。在临床上，对于孤立肾梗阻、双侧输尿管梗阻而对肾功能造成影响的患者;经B超复查，发现短期内肾积水加重的患者;泌尿系结石并感染，存在持续发热症状，抗感染治疗后效果不理想的患者;具有顽固性肾绞痛，且疼痛难以忍受的患者，都应考虑及时采用经皮肾穿刺造瘘术治疗。根据该次研究的的研究结果，行一期输尿管镜下钬激光碎石术的患者的手术情况较为良好，未出现早产、流产等不良妊娠结局，未发生输尿管穿孔、输尿管狭窄、感染性休克、肾破裂、泌尿系出血等严重并发症，差异无统计学意义（t=1.140，P=1.02），这一结果肯定了双J管应用于临床治疗的疗效。如该次研究中，置入双J管的患者的疼痛VAS评分为（1.35±1.38）分，经皮肾穿刺造瘘术患者的疼痛VAS评分为（2.46±1.62）分，差异有统计学意义（t=3.727，P=0.02），不同患者之间的疼痛VAS评分差异已经证实了双J管置入较经皮肾造瘘术更有助于减轻患者疼痛，也未发生先兆流产的情况。在置管后，根据药敏试验和细菌培养结果，泌尿系感染得到有效控制。根据其他研究者的研究结果，双J管置入治疗孕期顽固性输尿管结石的治疗方案的治疗效果较为显著，该研究的研究结果与这一结果之间具有一定的相似性。同时，在郝宗耀等人[11]的研究结果中发现，40例孕期输尿管结石合并感染患者进行微创取石术后一次性取净，置入双J管的患者的疼痛VAS评分为（1.33±1.29）分，经皮肾穿刺造瘘术患者的疼痛VAS评分为（2.48±1.59）分，差异有统计学意义（t=3.475，P=0.00）。与该研究结果具有一致性。 　　综上所述，在孕期输尿管结石合并感染的治疗中，根据患者的实际情况合理采用微创技术，可达到较满意的效果，且具有较高的安全性。
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　　（收稿日期：2019-01-28）
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