显微镜下睾丸切开取精术对无精子症患者睾丸功能的影响

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　　[摘要]目的 探讨无精子症患者显微镜下睾丸切开取精术对血清性激素水平和性功能的影响。方法 选取2016年5月～2017年12月本中心接受显微镜下睾丸切开取精术70例无精子症患者，采用自身对照的方法，比较患者术前及术后的血清性激素水平和性功能问卷评分的变化情况。结果 显微镜下睾丸切开取精术术前及术后，两组的黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组的血清中总睾酮（TT）以及睾酮分泌指数（TSI，TSI=TT/LH）和游离睾酮指数（FTI，FTI=TT/SHBG）数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组的國际勃起功能评分-5（IIEF-5）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 显微镜下睾丸切开取精术对无精子症患者睾丸功能影响不大。
　　[关键词]显微镜下睾丸切开取精术;国际勃起功能评分;无精子症;血清性激素
　　[中图分类号] R697          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（a）-0142-03
　　[Abstract] Objective To investigate the change of serum sex hormone levels and the sexual function in patients with azoospermia after microdissection testicular sperm extraction. Methods Seventy patients with azoospermia who underwent microsurgery from May 2016 to December 2017 were selected， by using the self-control method， the serum sex hormone levels and the sexual function of patients were compared before and after microdissection testicular sperm extraction. Results The luteinizing hormone （LH） and follicle stimulating hormone（FSH） levels and serum total testosterone（TT） and testosterone secretion index（TSI， TSI=TT/LH） and free testosterone index（FTI， FTI=TT/SHBG） values and international index of erectile function-5 （HEF-5） had not a significant difference compared with before operation（P>0.05）. Conclusions Microdissection testicular sperm extraction has little effect on testicular function in patients with azoospermia.
　　[Key words] Microdissection testicular sperm extraction; International index of erectile function-5; Azoospermia; Serum sex hormone
　　不孕不育夫妇中，约40%系男性不育因素导致，其中男性不育患者中大约有10%的无精子症，分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症[1-2]。随着辅助生殖技术及生殖外科的快速发展，男性不育中的无精子症可通过外科手术取精联合第二代试管婴儿技术获得亲生子代[3-4]。传统的睾丸穿刺取精术及睾丸切开活检术主要应用于梗阻性无精子症，并且获取精子成功率有限[5-6]。近年来开展的显微镜下睾丸切开取精术（M-TESE）大大提高了取精成功率，特别是非梗阻性无精子症（NOA）患者可通过显微外科手术途径获得精子[7-8]。虽然M-TESE比传统睾丸切开活检、睾丸穿刺活检两种手术方式获取精子概率增加，但手术时需要切开睾丸白膜，暴露睾丸小叶，损伤部分睾丸内动静脉，这些手术操作是否会引起睾丸分泌功能异常或是性功能障碍，值得进一步研究。本研究选取70例NOA患者行M-TESE。术前记录患者血清中总睾酮（TT）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、国际勃起功能评分-5（IIEF-5），术后半年，患者复查后进行数据比较分析，探讨M-TESE对患者睾丸功能产生不良影响，现报道如下
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年5月～2017年12月本中心接受M-TESE 70例NOA患者，年龄23～37岁，中位年龄27.4岁;发现疾病0.5～5年，中位发现疾病时间3.2年;睾丸体积4～18 ml，中位体积10.6 ml。手术患者均于术前采集2次以上精液标本进行分析，初检及离心后镜检均未发现精子，并排除逆行射精、不射精，以及输精管缺如患者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均在术前签署知情同意书。
　　1.2方法
　　麻醉方式均采用硬膜外麻醉。取阴囊前壁正中切口，逐层切开皮肤、肉膜、鞘膜，牵出睾丸。在睾丸表面血管分布较少的赤道轴处，横行切开白膜，切口长度约睾丸3/4周径。两把蚊氏钳分别夹住两侧白膜，均匀用力向两侧剥开。充分暴露生精小管，手术显微镜放大10～25倍观察有无局灶性生精部位，显微手术镊夹取外观饱满、乳白色半透明或不透明、相对粗大并有张力的生精小管。送胚胎实验室，划碎生精小管后于倒置显微镜下查找精子。术毕，用5-0可吸收线间断缝合睾丸白膜，还纳睾丸并依次缝合各层组织，加压包扎。 　　1.3观察指标及评价标准
　　分别在M-TESE手术日和术后3～6个月平均（4.4±1.3）个月复查时，抽清晨空腹血检测血清中黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、总睾酮（TT）、性激素结合蛋白（SHBG）。睾酮分泌指数（TSI，TSI=TT/LH），游离睾酮指数（FTI，FTI=TT/SHBG）。在每位患者术前、术后化验性激素的同时，由手术医师对患者进行详细的问诊，准确填写IIEF-5评分表，总分为25分，5～7分为重度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，12～21分为轻度勃起功能障碍，≥22分为无勃起功能障碍。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1手术前后患者性激素水平的比较
　　2.2手术前后患者国际勃起功能评分-5的比较
　　M-TESE术前与术后患者IIEF-5评分分别为（24.21±3.62）分、（23.54±3.32）分，手术前后评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3讨论
　　1999年Schlegel[9]首次报道了M-TESE手术，术者沿着睾丸赤道轴切开白膜，在手术显微镜下全貌观察生精小管，寻找饱满、不透明的生精小管，夹取后送胚胎实验室处理后寻找精子。该手术优势有两个方面：①在放大的显微镜视野下观察睾丸内生精小管，可尋找到局灶性生精部位，提高了取精的成功率，避免了盲目穿刺或活检;②显微镜下操作可分辨睾丸内血管，而降低手术损伤血管的风险[10]，进一步保护睾丸功能免受损伤。随着该手术的普及推广，已经证实M-TESE较传统取精手术方法有更高的取精成功率[11]。
　　睾丸主要是产生精子和分泌雄性激素的器官。睾酮对男性的性发育、性欲、精子生成、骨骼、肌肉质量等多方面起正向调节作用[12]。95%的睾酮是由睾丸内的间质细胞所分泌，同时又接受下丘脑分泌的促性腺激素释放激素和垂体分泌的促性腺激素调控。间质细胞数量的减少或功能异常，导致睾酮分泌减少，从而又促进下丘脑-垂体分泌LH、FSH增加。睾酮分泌指数（TSI=TT/LH）是根据TT和LH的比值计算出来的，反映睾丸合成和分泌睾酮的能力或效能，亦能间接反映血清游离睾酮（FT）水平。FTI是根据TT和SHBG计算出来的比值，是一种对异常SHBG较正后的睾酮测量，间接反映了FT水平[13-14]。Rosen1997年设计的国际勃起功能评分（IIEF），通过计算IIEF积分可客观地评估阴茎勃起功能，1998年Rosen将表简化成为5个主要问题的国际勃起功能问卷表（IIEF-5），而广泛用于男性性功能检测评分，是目前评价勃起功能障碍最有价值且易于操作的方法[15]。男性性功能与内分泌因素、精神心理因素、年龄因素密切相关[16]。生育期男性行M-TESE，手术中要切开睾丸白膜，夹取部分生精小管，夫妻双方均有较大心理负担，担心手术创伤会对男性健康及性功能造成不良影响。
　　本研究结果显示，M-TESE术后患者血清TT、TSI、FTI有所下降，FSH、LH有所升高，但与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。IIEF-5评分也无明显变化。通过术前、术后的数据比较，发现M-TESE对睾丸分泌功能、男性性功能影响较小。原因可能有以下几点：①M-TESE在10～25倍放大视野下操作，显微器械在分离寻找局灶生精部位时，可更好的分辨睾丸内的血管，当寻及个别粗大的生精小管时，仅夹取单独的生精小管，手术过程精细，取材量少，对周围的睾丸组织、血管损伤极小，从而降低对睾丸内分泌功能的影响;②术前与患者及家属谈话时，将手术步骤、手术方式详细地讲解给他们，在告知手术相关风险的同时，鼓励、安慰患者，缓解其对手术的焦虑情绪，帮助术后恢复患者的性自信心;③一般术后3个月再嘱患者同房，避免过早性生活手术伤口不适影响性自信心。
　　综上所述，M-TESE对NOA男性睾酮分泌、性功能影响不大，手术安全性高，是NOA患者优选的手术方式。
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　　（收稿日期：2018-08-31  本文编辑：崔建中）
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