后腹腔镜下上尿路切开取石术治疗复杂性上尿路结石106例的临床分析
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【摘要】 目的 分析后腹腔镜下上尿路切开取石术治疗复杂性上尿路结石的临床效果与安全性。方法 选取106例复杂性上尿路结石患者作为研究对象， 所有患者均采用后腹腔镜下上尿路切开取石术进行治疗， 观察患者手术情况、手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间、拔除双J管时间， 记录随访结果及并发症发生情况。结果 106 例患者中105例均手术完成顺利， 1例患者因对侧肾萎缩， 术中发现结石退回肾盏而改开放手术。手术时间50～120 min， 平均手术时间（78.3±
30.2）min;术中出血量 15～90 ml， 平均术中出血量 （32.2±20.6）ml;术后引流管留置时间5～8 d， 平均术后引流管留置时间（5.6±1.2）d;术后住院时间6～9 d， 平均术后住院时间（6.5±1.2）d;术后6～8周后在膀胱镜下拔除双J管。术后随访1～48个月， 平均随访（36.6±16.2）个月。所有患者患侧肾积水均有不同程度改善， 1例出现拔除双J管后出现患侧腰痛， 经造影发现原结石处瘢痕狭窄， 经重置双J管后3个月拔除， 随访
1年后肾积水有明显改善， 无一例发生重大并发症。结论 后腹腔镜下上尿路切开取石术治疗复杂性上尿路结石疗效显著， 安全性高， 且术后恢复快， 值得临床广泛应用。
【关键词】 后腹腔镜下;上尿路切开取石;复杂性上尿路结石
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.17.032
临床上输尿管上段结石是泌尿系常见的疾病， 随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变， 泌尿系结石的患病率在逐年递增[1]。临床上对于上尿路结石的治疗方法很多， 包括体外冲击波碎石術（ESWL）、硬性输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石以及后腹腔镜切开取石治疗， 但是复杂性上尿路结石其结石多伴有输尿管息肉和严重的肾脏积水， 而且结石多被输尿管肉芽包裹或粘连明显， 导致ESWL 与硬性输尿管镜碎石等微创治疗方法清石率不高， 经常需要二次手术[2]。为研究后腹腔镜下上尿路切开取石术对复杂性上尿路结石的治疗效果与安全性， 对2012年2月～2013年10月在本院治疗的复杂性上尿路结石患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2012年2月～2013年10月在本院治疗的106例复杂性上尿路结石患者作为研究对象， 男62例， 女44例， 年龄22～75岁， 平均年龄（41±13）岁;左侧50例， 右侧56例;结石长径0.9～2.9 cm;病程3个月～5年;均伴有患侧轻度至重度肾积水;其中曾行ESWL治疗失败8例， 曾行输尿管镜治疗失败10例。
1. 2 方法 对患者实施全身麻醉， 取健侧卧位。先于腋后线第12肋下缘切开1.5 cm皮肤， 钝性分离肌层、腰背筋膜， 置入自制充气球囊， 充气600 ml扩张后腹膜间隙。在腋前线肋弓下缘和腋中线髂棘上一横指处各做一切口， 在腋中线髂棘、腋后线切口处各放置10 mm Trocar、腋前线肋弓下缘切口处各放置5 mm Trocar。气腹机保持15 mm Hg（1 mm Hg=
0.133 kPa）压力。以腰大肌为标志， 使用超声刀打开肾周筋膜暴露肾下极， 在肾下极与腰大肌之间寻找输尿管， 沿输尿管向上找到肾盂， 找到结石并游离结石段输尿管， 往往结石所在的输尿管段多明显增粗或与周围粘连， 用无创钳钳夹时可触到质地较硬结石可以证实其所在位置， 难以辨别时可结合穿刺针穿刺抽出尿液进一步证实， 以无创钳钳夹固定结石近端输尿管， 防止结石滑入肾脏， 以冷刀或单极电刀在输尿管彭大处切开输尿管壁， 用抓钳取出结石， 仔细检查结石段输尿管内有无结石残留或其他病变， 有特殊情况作相应处理。直视下将双J 管自输尿管切口处置入， 4-0可吸收缝线连续或间断缝合输尿管切口， 检查手术视野无活动性出血或漏尿， 并用生理盐水冲洗后留置腹膜后引流管， 拔除 Trocar 缝合切口[3]。
2 结果
106 例患者中105例均手术完成顺利， 1 例患者因对侧肾萎缩， 术中发现结石退回肾盏而改为开放手术。手术时间50～120 min， 平均手术时间（78.3±30.2）min;术中出血量 15～90 ml， 平均术中出血量 （32.2±20.6）ml;术后引流管留置时间5～8 d， 平均术后引流管留置时间（5.6±1.2）d;术后住院时间6～9 d， 平均术后住院时间（6.5±1.2）d;术后6～8周后在膀胱镜下拔除双J管。术后随访1～48个月， 平均随访（36.6±16.2）个月。所有患者患侧肾积水均有不同程度改善， 拔除双J管后出现患侧腰痛1例， 经造影发现原结石处瘢痕狭窄， 经重置双J管3个月后拔除， 随访1年后肾积水有明显改善， 无一例发生重大并发症。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见疾病， 目前临床上尿路结石的治疗方法包括ESWL、输尿管硬镜碎石及输尿管软镜腔内碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石及开放切开取石。虽然治疗输尿管上段结石时ESWL仍是首选方法， 但对于复杂性上尿路结石往往疗效不理想。虽然输尿管镜结合钬激光碎石对输尿管中下段结石治疗成功率较高， 但对于复杂性上尿路结治疗成功率仍偏低， 主要原因有输尿管镜在处理上段输尿管结石时如遇到中下段狭窄扭曲等情况容易导致进境失败， 同时输尿管镜在处理上段结石时很容易使结石滑入肾盂肾盏而导致手术失败。
近年来， 随着泌尿外科微创技术迅速发展， 复杂性上尿路结石的临床治疗中经皮肾镜碎石取石术技术不断推广应用， 为复杂性上尿路结石临床治疗效果的提升提供了极大的条件或保证， 并逐渐取代开放性手术[4]。但经皮肾镜碎石取石术有一定的局限性， 由于通道经过肾皮质， 肾皮质受到一定损伤， 容易并发难以控制的大出血[5]。此外， 碎石取石过程引起的尿源性脓毒血症， 甚至感染性休克的危险性较大， 是严重的手术并发症。而后腹腔镜肾盂切开取石术可有效减少手术出血和术后感染性休克的发生[6]。据相关资料显示， 因各种原因无法行ESWL、输尿管镜取石术及经皮肾镜碎石取石术， 或经治疗失败， 石较大、质硬， 嵌顿时间较长、肉芽增生包裹明显， 或合并有肾盂输尿管病变需同时手术治疗的复杂性上尿路结石， 都是腹腔镜输尿管切开取石术的手术指征， 后腹腔镜下上尿路切开取石术可以取得与传统的开放手术同样的治疗效果， 并且具有创伤小、恢复快、并发症少等优点[7]。 随着临床医师腔镜技术的逐渐成熟， 后腹腔镜下上尿路切开取石术已被证明为一种安全有效的微创技术。后腹腔镜下上尿路切开取石术具有恢快、出血少、并发症少等优点。对于体积较大、质地较硬的复杂性肾盂结石以及经皮肾镜碎石取石术和ESWL术后残余结石均有明显优势[8]。随着后腹腔镜技术的迅速推广， 后腹腔镜肾盂切开取石术可成为经皮肾镜碎石取石术的重要替代和补充。后腹腔镜肾盂切开取石术对有腹腔镜手术经验的术者是一种安全有效的方法[9]。
综上所述， 后腹腔镜下上尿路切开取石术治疗复杂性上尿路结石与其他方法比较， 更具有创伤小、恢复快、安全性高、效果好等优点， 更适合用于复杂性上尿路结石的治疗， 值得临床广泛推广。
参考文献
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[收稿日期：2018-12-06]
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