常规体检中糖尿病视网膜病变的早期筛查分析

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　　[摘要]随着糖尿病患病率的不断攀升，糖尿病视网膜病变（DR）已成为全球主要的致盲性眼病之一。DR的早发现、早诊断与治疗对糖尿病患者而言十分重要。但是有许多人群不知道自己血糖高或糖尿病患者由于眼部无症状或症状轻微，往往忽略了眼底筛查，致使病情发展，延误了最佳治疗时期。近年来，国家不断倡导推进健康中国建设，提高人民健康水平，民众对健康要求越来越高，常规体检越来越受重视。常规体检中的眼底筛查可以早期发现DR，并早期及时转诊达到早期干预目的，所以常规体检中的眼底筛查对DR的防治起着至关重要的作用。常規体检筛查不同于专科筛查，本文对在常规体检中DR的早期筛查的必要性、方法、筛查程序、注意事项以及防治进展等进行简要分析。
　　[关键词]常规体检;糖尿病视网膜病变;早期筛查;干预
　　[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0024-04
　　[Abstract] With the rising prevalence of diabetes， diabetic retinopathy （DR） has become one of the leading blinding eye diseases in the world. The early discovery， diagnosis and treatment of DR are very important for diabetics. But there are many people who don′t know if their blood sugar is high or if they have diabetes because their eyes are asymptomatic or have mild symptoms， often neglects the fundus screening， causes the disease to develop， delays the best treatment period. In recent years， the state has continuously advocated promoting the construction of healthy China and improving the people′s health level， people′s health requirements have become higher and higher， and more attention has been paid to routine physical examination. Eye screening in routine physical examination can detect DR early and make timely referral in early stage to achieve early intervention， therefore， the fundus screening in routine physical examination plays a vital role in the prevention and treatment of DR. Routine screening is different from specialist screening， this article briefly analyzes the need for early screening， methods， screening procedures， precautions， and prevention and treatment progress of DR in routine physical examination.
　　[Key words] Routine physical examination; Diabetic retinopathy; Early screening; Intervention
　　糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。我国糖尿病患者中DR患病率高达24.7%～37.5%[1]，每年有300万～400万患者因之失明。因此，加强对DR的早期筛查和及时处理成为当务之急。由于DR早期发病隐匿，目前，我国真正得到早期诊断的DR比例不到20%[2]，DR筛查模式亟需改善。随着“健康中国2030”规划纲要的提出常规体检越来越受人们的重视，社区或体检中心的常规体检中眼底筛查有望成为防治DR的第一关。
　　1 DR早期筛查的必要性
　　DR是糖尿病患者最常见的慢性并发症，严重威胁患者的视力，患者早期可无自觉症状，发展到黄斑区后开始出现不同程度的视力障碍。DR引起的糖尿病黄斑水肿（DME）、玻璃体积血、牵拉性网脱及并发的新生血管性青光眼等均可导致视力降低甚至丧失。
　　1.1 DR的主要危险因素
　　DR的主要危险因素包括糖尿病病程长、高血糖或血糖波动大、高血压、眼底筛查不及时、高血脂、肥胖、糖尿病其他微血管病变如糖尿病肾病、妊娠、糖尿病家族史等。
　　其中，DR的三大主要危险因素如下。①糖尿病病程：糖尿病病程越长，发生DR的风险越高。在糖尿病早期DR即已发生，其病情发展需要一个缓慢的过程，随病程延长而逐渐恶化，10年以上的2型糖尿病患者DR发生率更高、更凶险[3]。②高血糖：由于DR发生在糖尿病早期，所以血糖控制需要及早进行。如果患者在糖尿病早期血糖控制不理想，血糖水平很高，此后即便糖尿病能够被有效控制，也为时已晚;与之相反，若糖尿病发现的较早，在病程早期通过饮食、生活方式的改变、药物等手段，有效控制好血糖，则能够有效延缓DR的发生、发展。③高血压：高血压是被忽视的危险因素，研究表明，2型糖尿病患者在控制血糖的基础上，控制收缩压有利于DR的防治[4]。 　　1.2 DR的分期或分级
　　我国沿用了1984年全国眼底病学术会议制定的分期标准[5]，Ⅰ～Ⅲ期为非增殖期（NRPD），Ⅳ～Ⅵ期为增殖期（PDR）。2002年国际上拟定了新的的临床分级标准，即按照有无PDR和DME进行分级[6]。
　　1.3 DR的防治
　　严格控制血糖、控制其危险因素、密切监测眼底情况，根据DR所处的不同阶段采取适当的相应的治疗，如抗血管内皮生长因子（VEGF）药物、视网膜激光光凝治疗，激素等，如出现严重的玻璃体积血或牽拉性网脱等需要采取玻璃体切割或联合玻璃体腔注药等治疗，所以，越早期发现DR，早期干预治疗对视力损伤越小。随着康柏西普、阿柏西普、贝伐单抗、雷珠单抗等抗VEGF药物的广泛应用，抗VEGF治疗已经成为治疗DME的一线疗法，且具有较好的效果[7]，抗VEGF多与其他疗法联合应用。全视网膜激光光凝是治疗早期增殖型DR的有效方法之一[8]，早期应用光凝，可以延缓DR的进展，降低视力进一步恶化的风险。药物、激光、手术等单独或联合治疗对患者的恢复都有一定的局限，效果差异明显，因此寻找潜在的治疗靶点[9]，开发新的治疗策略迫在眉睫。近几年，干细胞治疗和基因治疗取得了较大进展，有研究[10]认为，经玻璃体腔移植人脐带间充质干细胞诱导的神经干细胞能够改善血-视网膜屏障功能，减少早期的DR血管渗漏，但干细胞的治疗应用到临床仍面临许多的挑战与困难。
　　2常规体检中DR的筛查方法
　　DR的诊断技术主要有检眼镜检查、眼底照相、眼底荧光血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）。在常规体检中由于所处环境和针对人群的特殊性，使得在进行DR的筛查中既要做到准确有要简便、快捷，太过于复杂或风险较大的检查不适用于进行筛查。
　　2.1直接眼底镜检查
　　多数体检中心或社区常用的眼底检查方法为直接眼底镜检查法，其优点包括体积小，携带方便，检查直观，方法简单易学。直接眼底镜检查可以暗室下小瞳孔直接检查或者有条件的可以复方托吡卡胺快速散瞳检查，散瞳时要特别注意眼压情况，防止眼压升高诱发青光眼。缺点是观察范围小，尤其周边部病变不易发现，对医师水平要求较高，图像不能储存。DR早期出现的微血管瘤多发生在视网膜后极部、黄斑周围，直接眼底镜能很好地观察眼底后极部病变，直接眼底镜检查可以作为有效的DR筛查工具。直接检眼镜对DR进行筛查能够尽早发现病变并及时采取治疗措施，降低糖尿病患者的失明率[11]。
　　2.2间接眼底镜检查
　　间接眼底镜检查可视范围大，光照强，图像有立体感，但是所见图像为倒像，初学者不易掌握，且检查需要散瞳，常规体检中实施较困难。
　　2.3免散瞳眼底照相
　　免散瞳眼底照相具有操作简单、安全快捷、影像直观清晰、精确度高、费用低、不需散瞳、检查者容易接受的特点，在国际眼科理事会提出的糖尿病眼病防治指南中，明确提出免散瞳眼底照相可作为DR的筛查工具[12]。免散瞳眼底照相在DR筛查中与直接眼底镜检查法效果一致，但免散瞳眼底照相技术更省时省力，且结果可保存[13]，价值高[14]。免散瞳眼底彩照不但可以在医院应用，也可以用于社区或体检中心，并能够做到远程筛查，筛查方法建议以1方位免散瞳眼底彩照为基础的远程筛查模式作为DR的筛查方法[15]。林秀琴等[16]的研究显示，对不同程度DR和中度非增殖期DR进行筛查时，免散瞳眼底照相组的敏感度和特异度与FFA金标准组比较检验具有一致性。免散瞳眼底照相越来越被更多的基层和社区的眼科及内分泌科医师所认可，并会逐渐成为DR早期筛查的必备工具。
　　2.4 FFA
　　通过注射造影剂，更能清晰分辨眼底血管病变，能发现其他检查方法未能发现的DR的早期病变。FFA可以准确判断DR的临床分期，对疾病的疗效评价及治疗指导具有重要的应用价值[17]，而且检出率高于直接眼底镜及眼底照相，但FFA属于有创性检查，且费用高，检查速度慢，检查者有可能出现过敏性休克等危险，操作有一定的风险性，不适合大规模的DR筛查。当发现DR时可行FFA进一步确诊。
　　除上述检查外，如果有条件的体检单位可行OCT、光学相干断层扫描血管成像（OCTA）、视网膜电图（ERG）、超广角荧光色眼底血管造影（UWFA）等检查，对早期筛查诊断、治疗情况及疗效的评估具有重要意义。随着科技的不断进步，互联网技术的飞速发展，集筛查、独立诊断为一体的人工智能有望走进临床，DR自动筛查系统可作为糖尿病人群DR筛查工作的辅助工具[18]。甚至有研究提出，人工智能模型诊断糖网的准确度已超过三甲医院眼科医师平均水平，基本达到眼底病医师水平，且工作效率远远高于人类医师，为大样本人群普查、筛查是否有糖网病提供了有力工具[19]。
　　3常规体检中DR筛查的程序及注意事项
　　3.1筛查程序
　　对常规体检人群进行DR的眼底筛查前首先要详细询问既往史、现病史及家族史等，通过问诊或本人自述了解体检者的血糖情况，是否为糖尿病患者。如有高血糖病史还要了解发病时长、血糖值波动情况等，在对其进行眼底检查时要着重重视。特别是发病超过10年，血糖长期偏高、不稳的人群更要仔细检查眼底，如出现明显的眼底病变如出血较多、软性渗出、黄斑水肿、重度NPDR及PDR患者均需要及时转诊治疗[20]，突发视力丧失或发现有视网膜脱离者应立即转有条件的医院进一步治疗。如为病变较轻，只有微血管瘤且视力正常，黄斑未受影响等，可嘱其密切观察视力情况并定期复查。如无糖尿病史，但是检查眼底发现有DR表现，不但要嘱其行眼底监测，还需要行糖尿病的进一步确诊检查，如完善餐后血糖、糖耐量及血脂等检查。常规体检中有许多通过眼底检查发现DR而反向确诊为糖尿病的患者。对于那些以前未做过体检和眼底检查，不知道自己血糖情况，而且DR属于早期病变对视力无明显影响的患者，常规体检DR的早期发现对视力的挽救起到了巨大的作用。                          3.2筛查注意事项 　　社区或体检中心的常规体检筛查与专科检查既有相同之处但又有明显区别，首先针对的人群不同，前者主要针对的是普通人群，既包括患病人群也包括可能患病和正常人群，人群比较庞大，针对性不强，容易出现误诊、漏诊。后者就诊人群症状较明显，所以针对性较强，确诊率较高，但是以专科为固定单位的检查方法，依从性不强，也不适合大规模的普通人群筛查。提高常规体检中的准确率，筛查后的后续治疗费用比没有筛查过的后续治疗费用要低得多。如果在糖尿病人群中全面推广常规体检筛查，带来的社会和经济效益是非常巨大的。
　　篩查中发现DR后要及时进行分级评估，需要转诊的及时转诊，避免耽误病情。筛查中要详细询问病史，除进行眼底检查之外，如发现可疑病例，还需要进一步行视力、裂隙灯、眼压等检查，做到检查详细，防止漏诊其他的并发眼病。根据体检人群的年龄分布情况及个体差异选择合适的筛查方法，如进行直接眼底镜与眼底照相相结合检查，有条件的可以联合其他检查，如OCTA、ERG等，使检查结果做到快速、准确、全面。
　　筛查频率与随访：不同类型的糖尿病患者开始筛查眼底时间和随访时间略有不同，根据“中国2型糖尿病防治指南”推荐[20]，初筛后2型糖尿病患者无眼底病变的每1～2年检查1次。若已出现DR，应缩短随访间隔时间。按轻、中、重NPDR检查间隔时间分别为1年、6～9个月、3～6个月，PDR患者和有意义的黄斑水肿患者每3个月1次。黎晓新[21]建议1型糖尿病患者在青春期前或青春期诊断的，检查眼底时间在青春期开始即12岁后，并每年随诊。2型糖尿病患者在确诊后即进行糖尿病视网膜病筛查，每年随诊1次。妊娠期糖尿病在妊娠前或妊娠前3个月进行眼底筛查。袁明霞[22]报道1型糖尿病患者在最初的3～5年发生DR的概率较低，所以建议1型糖尿病患者在确诊的5年内需要进行筛查。妊娠可使DR的进程加快，建议妊娠期糖尿病患者在妊娠前、第1次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。李建军等[23]在DR远程筛查与诊断标准（征求意见稿）中提到年龄≥30岁的糖尿病患者在诊断的同时进行眼底筛查，以后每年筛查1次，年龄<30岁的在诊断糖尿病后3～5年内进行首次筛查，然后每年筛查1次，已经发生DR的，每3个月～1年进行1次眼底检查。
　　4结语
　　DR是糖尿病非常常见的微循环障碍并发症，致盲率高，但是早期的DR患者通常无明显症状，一旦出现症状多数已经发展到较严重的阶段，尤其是增殖期DR患者视力损伤更严重，一旦治疗不及时，视力会出现不可逆损伤，而且治疗难度大、预后不理想、费用多。早期筛查可及时发现增殖期DR及黄斑病变，并及时治疗以降低视力严重减退风险。DR的早期筛查对糖尿病患者而言十分重要，对防盲具有重要意义，然而早期筛查情况并不理想，约半数患者做不到每年去眼科就诊1次，没有接受定期筛查，而且往往在视力明显损伤后才去就诊，错过了挽救视力的最佳时期。随着国民素质的提高，常规体检越来越受重视，常规体检中的DR早期筛查弥补了部分专科筛查的不足，发现了许多遗漏病例，挽救了许多患者的视力，对DR的防治起到了举足轻重的作用。DR的社区筛查属于二级预防[24]，重点在于筛查而不是诊断，筛查应具有高度敏感性，筛查阳性者再通过高特异诊断试验进行确诊[25]，但是社区常规体检的DR筛查由于人员、设备等的不足，筛查具有一定的局限性。DR虽然对视力损伤很大但其是可防可治的，通过建立合适的基层医院、社区医院、体检中心等针对广大人群常规体检的DR筛查模式，建立DR诊疗和随访系统，建立DR的眼底图像数据库，构建以“健康宣教-筛查-治疗-随访-健康管理”为主线的“主动式“服务体系[26]，不断改善DR筛查技术，逐步完善免散瞳眼底照相、OCTA、ERG等设备，智能检测与人工检测相结合，做到早期筛查、早期干预，能够有效减少糖尿病患者失明的风险。
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　　（收稿日期：2019-01-03  本文编辑：许俊琴）
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