负压封闭引流技术联合深部冲洗治疗深层软组织感染的展望

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　　[摘要] 负压封闭引流（VSD）技术最初于1994年被裘华德教授从德国引进中国，在当时该技术仅应用于治疗开放性骨折和软组织的损伤。随着医疗水平和人民生活水平的不断提高，负压封闭引流技术不断地优化改进，现已广泛应用于骨外科、普外科、妇产科、周围血管科、烧伤科等多个临床科室中，并已取得了良好的效果。但对于一些深层感染较严重的病例，单一负压封闭引流技术的治疗效果不尽如人意，因此我们在应用单一负压封闭引流技术的基础上，联合深部冲洗来治疗深层创面感染，以此不仅减轻患者的痛苦、降低临床物资损耗，而且为患者减少住院费用、缩短住院的时间。本文通过对负压封闭引流技术联合深部冲洗治疗深层创面感染的临床治疗的展望，为临床提供更经济、有效的深部软组织感染的治疗方式。
　　[关键词] 负压封闭引流（VSD）技术;深部冲洗治疗;感染;VSD技术的改良
　　[中图分类号] R659          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0164-05
　　[Abstract] The vacuum sealing drainage（VSD） technique was first introduced to China from Germany by Professor QIU Huade in 1994. At that time， the technique was only used to treat open fractures and soft tissue injuries. With the continuous improvement of medical level and people's living standards， vacuum sealing drainage technology has been continuously optimized and improved， and has been widely used in many clinical departments such as department of orthopedics， department of general surgery， department of obstetrics and gynecology， department of peripheral vascular department， and department of burn. And it has achieved good results. However， for some cases with deep infections， the treatment effect of single vacuum sealing drainage is not satisfactory. Therefore， we use deep irrigation to treat deep wound infections based on a single vacuum sealing drainage technique. This not only reduces the patient's pain， reduces clinical material loss， but also reduces hospitalization costs and shortens hospitalization time for patients.In this paper， the prospect of clinical treatment of deep wound infection by vacuum sealing drainage combined with deep irrigation is used to provide a more economical and effective treatment for deep soft tissue infection.
　　[Key words] Vacuum sealing drainage（VSD） technology;Deep irrigation treatment;Infection;Improvement of VSD technology
　　 众所周知，临床工作中会遇到不计其数的棘手难题，这其中深层创面感染就是让所有医生头疼的难题之一，深层创面感染的特点是感染部位深，局部血液循环欠佳、缺少新形成的血管、多次出现炎症反应[1]，又是难愈合性创口[2]。其发生机制复杂、涉及多个学科，是临床治疗当中的难点[3]。因此降低创面的感染率、促进创口的快速愈合、促进患者恢复创伤前功能、降低并发症发生率，就成为了外科的重要任务[4]。因此针对于这种特殊的损伤，德国骨科医生 Fleischman于1992年开创了一种新的术式即负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），其适合于各种深层创面感染和急性软组织损伤。然而该技术不甚成熟，于是，本文通过回顾传统VSD技术在抗感染不佳、引流不够通畅、局限性、费用较高等方面的弊端，并针对以上不足之处加以改良，即VSD技术联合深部冲洗，进行综述，为解决深层创面感染难题，提供一种新的方式和选择。
　　1 VSD的作用机制
　　1994年裘华德教授从德国将VSD技术引进中国，負压封闭引流技术因其显著的抗感染作用，既能使血管内皮细胞间的连接更加紧密，又能改善创面微循环，同时还能促进血管肉芽组织增生等优点，现已被广泛应用于创伤外科。VSD技术的敷料是利用特殊的材料制作出来，然后将患者创伤的创面部位进行封闭式覆盖的同时进行负压吸引，这可以将创面的渗出彻底清除，将有毒有害物质尽量排除，使创面感染的几率大大降低[5]。这也为各种难治性感染的控制提供了一个新的选择。根据艾田[6]、钟玫[7]等阐述创面在被局部负压封闭后可以处于一个相对干净的环境，负压对细菌有直接和间接的杀伤作用，负压导致细菌胞膜破裂，破坏了细菌赖以生存的环境条件，造成细菌在负压下不易存活;负压时白细胞可在低氧条件下充分发挥的氧化分解作用，从而杀灭其吞噬的细菌[8]。介于此可以减少创面的细菌量，进而预防创面感染。持续的冲洗，能够使对于相应感染细菌种类的敏感抗生素的药液持续作用于伤处，又能使局部的坏死组织、炎性分泌物及时被水流冲走，从而能使有效消除感染，持续的冲洗使创腔保持在一定的湿润环境下，从而更好促进创面愈合[9]。王瑞国等[10]利用持续冲洗诊治软组织的坏死感染，结果显示实验组（持续冲洗）开始VSD技术治疗至创口拆线的时间明显短于对照组（单一VSD技术）。且均一次闭合创口，拆线后随访均无复发，证明其疗效良好。VSD技术还能够减少换药的次数，从而为修复受损的组织奠定良好的基础，有效预防感染的发生，改善创面局部血液循环，加速伤口愈合[11]。 　　2单一VSD技术存在的问题
　　近年来，对VSD技术治疗感染及软组织的研究较多[12-15]，该技术在临床上主要被应用于烧伤、创伤、褥疮、骨髓炎等疾病的治疗过程中，然而应用单一的VSD技术常出现以下问题。
　　2.1 抗感染不佳
　　软组织缺损部位被PVA辅料覆盖，然后经透明贴膜将正常皮肤与辅料密封，创面便会长期处于密封状态。在创面死腔或组织深部内厌氧菌容易生长繁殖，使创面的感染进一步加重。如周桂秋[16]在利用了VSD负压引流联合测管冲洗治疗了上肢软组织缺损或感染16例，下肢软组织缺损和感染 41例，骨筋膜室综合征1例，其58 例患者经VSD 联合治疗后，55 例创面肉芽生长，血液供应良好，行游离植皮或二期缝合创面修复。3 例行多次引流后植皮成活效果满意。且研究结果显示，单一VSD患者术后医院感染率高于改良组患者，可见单一VSD技术在治疗创面感染中存在一定弊端。
　　2.2 引流不够通畅
　　在一些深层感染较严重的病例中，感染处脓液产生得多，VSD海绵微孔极易被脓液堵塞[17]，脓液堵塞处成为了病菌的良好培养皿，治疗效果不尽如人意。而且在从创口处向外引流血凝块和创面坏死组织时，PVA辅料中的引流管，尤其是三通管处容易被堵塞，被堵塞后坏死组织和严性渗液不能得到有效的引流，极易引起细菌大量繁殖，导致创面感染加重[18]，特别是分泌物较黏稠，较多渗液的创面尤为明显。所以，在既往的临床工作中，一旦出现海绵微孔堵塞或者感染加重的情况，VSD装置就必须进行更换，甚至拆除。如此一来，就会明显增加患者的疼痛。
　　2.3 应用的局限性
　　对有一定血供的创面应用负压封闭引流技术，其产生的效果比较好，可缩小创腔，使小血管负载降低，有利于改善局部微循环和消退组织水肿，促进创腔被新生健康肉芽组织迅速生长充填，但是对完全无血供或者是血供较差的创面应用VSD则难以保证效果。此前，部分学者通过研究应用氧气、高压氧联合负压封闭引流技术缓解创面组织缺氧环境，从而抑制厌氧菌的繁殖，不可否认，此类研究在临床中取得较显著的效果。但是对于微循环差、局部血供不足的创面，其仍然会限制高压氧舱的作用。
　　2.4 治疗费用较高
　　应用负压封闭引流技术治疗临床复杂感染创面时，如骨创伤创面软组织损伤是一种急慢性损伤，极为难治，而且还会伴骨质外露，易形成感染的创面，有的创口甚至合并深部软组织感染，这极其加大了治疗的难度，常规的换药技术是临床中通常采用的传统治疗方法，但是并没有取得令人满意的治疗效果[19-21]。陈艳等[22]尝试采用负压封闭引流技术进行研究，发现患者住院的时间不仅会大大延长，而且有的患者甚至要用到多个VSD，大大耗费医疗资源，全部治疗费用相当昂贵，在基层无法推广使用。
　　3 VSD技术联合深部冲洗治疗在临床的作用
　　3.1 操作与方法
　　VSD技术联合深部冲洗治疗主要的操作，首先进行伤口周围异物及失活组织的彻底清创，但要将血运良好的组织保留。在完善了伤口的清创处理后，需要对创面部位的皮肤进行常规的消毒，并根据创口大小选择合适尺寸的VSD敷料，确保VSD敷料能够完全覆盖创口皮肤，并用透性粘贴薄膜将引流管、冲洗管及敷料固定粘于皮肤表面，将引流管与负压装置连接后检查该装置的密封性、并观察有无漏气、是否通畅，并调整好负压装置的压力值。为患者进行创口的冲洗和引流，必要条件下在冲洗液中加入抗生素，期间密切关注患者创口肉芽组织生成情况，根据患者恢复情况调整冲洗、引流的次数和间隔时间。
　　3.2 加强抗感染作用
　　有些患者由于各种原因导致的创面面积相对较大，创伤感染发生几率就会增加。这对康复进程的过程中会产生严重的不良影响。对于感染的创面，能够得到彻底清创是患者能够得到有效治疗的重点，细菌在坏死组织和死腔中能够更好的生长繁殖，因此只有彻底地清创才能有效控制感染[23]，李劲松等[24]研究表明患者在手术清创后一期闭合创口，可以显著缩短患者治疗疗程。而VSD技术联合深部冲洗治疗深层创面感染技术可以起到很大一部分清创作用。封闭的负压引流可以充分吸收创面渗出的液体，减轻组织水肿，改善局部血运，促进健康肉芽组织生长。我们通过临床路径，将VSD技术联合深部冲洗治疗深层软组织感染技术与单纯VSD技术做出比较，寻找一种可以减少创面深部的细菌量、预防创面重复感染的方式，即在创口处增加创面部位的血流量，减轻肉芽组织的水肿，从而缩小创口面积、消除死腔、刺激创面肉芽组织的迅速生长，最终使创面处于一个相对无菌、洁净的环境，做到全创面的彻底引流。负压封闭引流联合深部冲洗可以加快伤口内的活性组织与微小坏死组织更快的脱离。伤口内的微小坏死组织与活性组织的脱离被VSD联合深部冲洗进一步加速，细菌的生长繁殖因此得到抑制。VSD敷料与负压封闭引流技术VSD联合深部冲洗治疗深层软组织创面感染伤口的全方位接触处，软组织内毛细血管内的血液在无负压状态下比在负压吸引的牵引作用下流动的速度慢，这不利于肉芽组织的生长，适宜的负压能使局部毛细血管扩张，可使已经闭锁的毛细血管重新开放，增加氧和营养物质的供应，促进细胞的有丝分裂，改善创面物理牵引力[25-26]，促进血管再生，VSD技术联合深部冲洗治疗能夠将坏死液化等组织有效吸除，这样细菌的生长繁殖则会大大减少，也会进一步控制毒素的吸收以及感染的扩散促进肉芽组织生长，从而加速创面愈合[27]，这便进一方面使抗感染作用加强。
　　而联合深部冲洗另一方面的抗感染作用，是因为其充分地改善了伤口深部软组织的血液循环，尤其应用在骨科创伤的四肢骨折术后的深部软组织感染[28-29]，这样能够帮助抗生素更充分并且更轻易的到达伤口内深部软组织当中，这样会极大地减少细菌在创伤面的数量;细菌的生长繁殖离不开培养基，如果缺少了培养基，细菌的生长繁殖则不能顺利进行。张太元等[30]在负压封闭引流技术结合深部冲洗治疗下肢露骨感染创面中利用VSD技术联合深部冲洗来治疗由于交通伤、压砸伤和医源性坏死感染等所造成的胫骨和踝足部位的下肢露骨感染创面。其中通过对比创面清洁，皮瓣修复所需的治疗次数和所需时间。实验组绝大多数患者经1次负压封闭引流技术结合深部冲洗治疗7～10 d后创面清洁，皮瓣修复，而对照组多数患者为经过3～4次VSD技术治疗后才致创面清洁，皮瓣修复。且实验组经过平均18.2个月的随访仅有1例浅表软组织感染复发，无深部感染复发。两组对比后发现VSD技术联和深部冲洗在治疗下肢露骨感染创面中效果优于单一应用负压封闭（VSD）技术。能够充分发挥 VSD 技术优势，为控制创面感染、对创面进行封闭及促进全创面愈合奠定基础。 　　3.3 充分引流
　　应用传统负压封闭引流技术，虽然对感染创面的引流和肉芽组织的形成有益，但若想将深部软组织产生的分泌物彻底引流却非常困难，而且极易将引流管堵塞，这也就使得深部组织的感染无法得到有效的清理，因此我们在传统单一应用VSD技术基础上，应用VSD技术联合深部冲洗治疗深层软组织感染技术冲洗使伤口内炎性物质更容易引流出来，降低引流管阻塞的风险。液体的流动在影响局部组织的细菌繁殖的同时，还能为深层组织提供抗炎药物，进一步减少了炎性物质的产生，从而形成一个能尽早控制伤口感染的良性循环，减少内毒素等有害物质的吸收，减轻全身反应，促进感染伤口组织修复，为尽早修复创面，重建组织新生提供了良好条件。
　　3.4 降低局限性
　　VSD技术联合深部冲洗治疗深层软组织感染技术能够改善创面软组织血液供应，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD能将创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度明显增强。因此对于完全无血供或者是血供较差的创面应用VSD联合深部冲洗治疗深层软组织创面感染技术则有利于改善局部微循环和消退组织水肿，促进创腔被新生健康肉芽组织迅速生长充填。
　　3.5 减轻经济负担
　　基于VSD技术联合深部冲洗治疗深层软组织感染技术对于单一VSD技术存在抗感染不佳、引流不够通畅、局限性、费用较高等问题的改良，VSD技术联合深部冲洗治疗深层软组织感染技术抗感染效果明显，使患者换药次数大大减少，减少临床物资损耗，缩短住院时长，从而减轻患者的经济负担。
　　4实际应用价值
　　在国外，VSD技术已经广泛应用于临床医疗中，被许多医院应用于多种创面的标准治疗[31]，由此可见，负压封闭引流技术已成为外科引流技术的新潮流，广大医护人员已经普遍接受VSD技术，VSD技术也经众多学者进行了许多的研究，但在临床应用及疗效观察中发现，负压封闭引流作为一项新技术的同时，也存在一些问题，如创面深部软组织的感染，而深层软组织创面感染被VSD技术联合深部冲洗治疗，能够持续的进行伤口处的深部冲洗，可以很好的将脓液稀释，加速坏死组织的脱落。效果好的负压封闭引流的时间大约维持在7～10 d，期间不用经常更换敷料，因而能够极大减少医护人员换药的次数[32]，抗生素用量大大减少，降低了并发症的发生率，进而使感染加重的可能性减少，患者换药时的痛苦减少，所以心理负担减少，住院天数缩短，节省医疗资源的同时，患者的经济负担也减轻了，有助于提高患者生活质量，为外伤创面的后期修复提供良好的保证，值得临床广泛应用及推广[33]。
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　　（收稿日期：2019-04-07）
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