林岚主任应用滋肾养精汤治疗经水早断验案举隅
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作者:吴银银 林岚
摘要：经水早断，属中医疾病范畴，对应西医卵巢早衰。经水早断是目前女科疾病诊治之难点，严重影响妇女身心健康。笔者通过整理林岚主任对经水早断的病机认识、治法、遣方用药，探讨林师治疗经水早断的独特临床经验。
关键词：经水早断，滋肾养精汤，卵巢早衰，林师
中图分类号：R271.11文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）10-0004-03
卵巢早衰（POF）是指卵巢功能过早衰竭致女性闭经的现象，一般发生于40岁以前。除促卵泡生成素升高、雌二醇下降的血清表现外，尚伴有烘热汗出、面色潮红、性欲降低等低雌激素表现。该病与遗传免疫息息相关。此外，手术切除卵巢组织过多等医源性因素导致女性生殖内分泌功能遭破坏，也可致卵巢早衰。
POF与《傅青主女科·调经篇》[1]的“年未老经水断”描述的症状大致相符。傅山先生认为“年未老经水断”责之心肝脾气郁，五行相生相克，三脏气郁阻碍肾水化生，冲任失养，经水无法按时满溢。傅山先生以“大补肾水为主，柔肝解郁、培土宁心安神”为大法，运用益经汤，收效显著。林老师长期从事中医妇科临床工作，基于傅山先生治疗思路，自拟方“滋肾养精汤”治疗经水早断，效如桴鼓。笔者有幸拜于恩师门下学习，受益匪浅，现将林师经验总结如下。
1病机认识
1.1肾水亏耗，胞宫无血行经《素问·上古天真论》[2]曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气盛衰、天癸至竭，与月经、妊娠有直接联系。肾气乃肾精所化，若肾气伤损，冲任血海空虚，胞宫藏蓄阴精匮乏，肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡，易致经水早断。林师认为肾精亏虚乃经水早断之根本病机，肾阴为肾精的化生提供物质来源，故治疗该病当以滋补肾精充其源。
1.2肝郁总领诸郁，影响肾水化生《景岳全书·妇人规》[3]提及“妇人之病不易治也……此其情之使然也。”妇女易受情志所伤，过思、过虑、过怒均易致肝木失疏，肝气郁结。林师认为当代妇女生活节奏快、经济压力大，易致肝气郁结，郁久化热化火，煎灼肾中阴精，胞宫无月水藏蓄，无得倾泻。傅山先生指出“肾水之化，实有关于心肝脾”，然林师观临证之病患以肝郁为多，常巧用疏肝行气之品，斡旋诸脏气机，使肾中精气得以宣畅，精溢而经水自通。
1.3久病迁延易夹瘀，瘀阻冲任经水早断病程长，肾精日益亏虚、肝气郁结，使气机失调，血行滞涩，日久成瘀。因虚致瘀，因瘀加重本虚，恶性循环，迁缠难愈。林师认为血瘀是经水早断的重要致病因素，瘀血內宿胞宫、阻滞冲任，则经水过早停闭。
由上所述，林师深谙经水早断病机以肾虚肝郁为主，冲任瘀阻是重要致病因素，故治疗原则以“大补肾水、疏肝解郁，佐以祛瘀”为宜。
2遣方用药
2.1自拟方组成“滋肾养精汤”具体处方如下：熟地黄12 g，酒萸肉12 g，怀山药12 g，酒苁蓉9 g，巴戟天9 g，仙灵脾6 g，枸杞9 g，盐杜仲9 g，盐菟丝子9 g，当归9 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，制陈皮6 g，川牛膝9 g，炙甘草4 g。
2.2自拟方解析方中熟地黄味厚性微温，滋阴补肾、填精生髓，山茱萸性温，味厚、酸，功能滋补肝肾、涩精固脱，怀山药味甘平，补肾涩精、补脾养胃，此乃六味地黄丸之“三补”共为君药，补敛共进，大补肾水，以充天癸;酒苁蓉、巴戟天、盐菟丝子平补肾阴肾阳，盐杜仲、枸杞子补肝肾、益精血，仙灵脾性温燥烈，补肾助阳，少量与之有“阳中求阴，阴得阳生而泉源不竭”之义，共为臣药。林师指出仙灵脾用量不宜过大，以防灼阴助火，贻误病情。方中以盐炒制中药，使药攻专肾经，乃锦上添花之效。本方以一队纯甘壮水之品大滋肾阴，以促阴精的化生，遂命名为“滋肾养精汤”，以显本方治疗主旨。
方中多补养之品易滋腻碍胃，少佐陈皮理气和胃，使滋阴之品无碍胃之虑;北柴胡苦平，疏肝解郁，肝气条达，余脏气郁得解、精气宣畅，经水自泻。茯苓健脾渗湿，助山药实脾，以防肝病传脾;当归补血活血，牡丹皮清热活血而不留瘀，川牛膝引血下行。方中不乏酒制之品，取其增强活血通络之效，使瘀血得散，新血得生。林师提及若患者瘀象明显，可适当加用桃仁、莪术等活血之品，中病即止，不可过用;使以炙甘草甘温和中，调和诸药。
全方大补肾水，补而不峻，舒肝气、理瘀血，肾气得盛，冲任和调，天癸得充，月事以时下。
3验案举隅
3.1验案1潘某，女，32岁，21岁结婚，2-0-2-2，2018年4月29日首诊。主诉：停经1年余。现病史：患者自诉近2年工作量大，致月经周期延长，经量减少，现经水一载未行。2周前曾服用黄体酮5天，月经仍未来潮。辰下：形体瘦削，烦躁易怒，口干，腰膝酸软，寐欠，舌红、苔少，脉沉细。13岁月经初潮，既往月经规律，月经周期25～27天1行，经期4～5天。辅助检查：尿妊娠试验阴性;性激素六项：总体睾酮：1.08ng/dl，催乳素：8.13ng/mL，促黄体生成素：65.60mIU/mL，促卵泡生成素：80.26mIU/mL，雌二醇<36.70pg/mL，孕酮：0.22ng/mL;AMH：0.6ng/mL。经阴道彩超：子宫大小：47 mm×37 mm×44mm，内膜：5 mm，余未见明显异常。中医诊断：闭经（肾虚肝郁型）;西医诊断：POF。中医治法：滋阴补肾，疏肝解郁。处方：熟地黄12 g，酒萸肉12 g，怀山药12 g，酒苁蓉9 g，巴戟天9 g，仙灵脾6 g，枸杞9 g，盐杜仲9 g，盐菟丝子9 g，当归6 g，茯神12 g，北柴胡6 g，制陈皮6 g，川牛膝9 g，麦冬9 g，炙甘草4 g，共14剂。用法：颗粒剂，日2袋，早晚饭后半小时各1袋冲服。患者于2018年5月20日二诊，诉腰酸较前明显缓解，寐可，遂去茯神，加用茯苓12 g，续服14剂。患者于2018年7月08日三诊，诉停药后1周经水来潮，经量少，经色暗，血块多。嘱患者续服上方3个月经周期。2018年10月13日四诊，患者诉月经正常来潮，无特殊不适。时值月经周期第3天，予复查性激素六项均在正常范围。 按：此乃四七壮盛之女，然现七七天癸衰竭之象，林师虑其孕产过频、多次堕胎损伤胞宫，致肾中精气不足，冲任亏虚，血海无以满溢，无血可下，月经停闭，腰膝酸疼。观其身形瘦小，多为阳有余而阴不足，肝肾阴虚，致津不上承，故口干;此女工作压力大，肝木失疏，肝气郁结，气机失枢，诊其脉象沉迟，不难察其肝郁之象。林师予自拟方滋肾养精汤，酌加清热生津之麦冬，因此女瘀象不显，遂舍牡丹皮。林师灵活运用滋肾养精汤，辨证施治，大充肾精，逆转经水早断之趋，月经得复。
3.2验案2患者，女，28岁，于2018年08月15日初诊。主诉：双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后3月余，月经未潮。现病史：3个月前因“双侧卵巢巧克力囊肿”于外院行“腹腔镜盆腔黏连松解+双侧卵巢巧克力囊肿剥除术”，术顺，术后病理未见明显异常，予办理出院。现术后3月余，月经仍未来潮，遂来诊。辰下：面颊潮红，五心烦热，汗多，腰膝酸软，纳寐欠，小便可，大便干结。舌体瘦、深红紫黯，苔花剥，脉细弱。平素月经周期25-27天，Lmp：2018.05.06，量中，色暗红，血块多，痛经（+），需服止痛药方止。已婚，0-0-0-0。辅助检查：尿妊娠试验阴性，性激素六项：总体睾酮：0.47ng/dl，催乳素：10.12ng/mL，促黄体生成素：28.65mIU/mL，促卵泡生成素：90.02mIU/mL，雌二醇<36.70pg/mL，孕酮：0.17ng/mL。经阴道彩超、妇科检查未见明显异常。中医诊断：月经后期（肾虚夹瘀证）;西医诊断：卵巢早衰。建议患者适当补充激素治疗，患者拒绝，要求中药调理。中医治法：滋肾养精，疏肝祛瘀。处方：熟地黄12 g，酒萸肉12 g，怀山药12 g，酒苁蓉9 g，巴戟天9 g，墨旱莲9 g，女贞子9 g，盐杜仲9 g，盐菟丝子9 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，制陈皮6 g，川牛膝9 g，桃仁6 g，炙甘草4 g，共14剂。用法：颗粒剂，日2袋，早晚饭后半小时各1袋冲服。患者于2018年09月02日二诊，诉停
药后月水得复，量少，色深紅、质稠，血块多，腰酸、汗多较前明显缓解，纳寐可，效不更方，续服14剂。患者于2018年10月15日三诊，诉治疗后月经按时来潮，嘱患者续服上方3个月经周期。2019年2月19日因停经50d四诊，测尿HCG（+），彩超示：宫内早孕。
按：此女宿有癥瘕，瘀结卵巢，加之受金刃所伤，卵巢组织缺失、破坏，致肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，肾中精气久耗，冲任瘀阻，月水难行、早断。观其身形瘦小，当是阳有余而阴常不足，阴虚无以制阳，虚阳上越，故五心烦热、汗多，脉细弱。因虚致瘀、久病必瘀，故舌色深红紫黯。林师觉此女肾精亏虚、阴虚内热之病机，且宿瘀之象较重，予自拟方滋肾养精汤，去仙灵脾、枸杞温燥、滋腻之品，当归辛温走窜，易助火伤阴，亦去之。酌加墨旱莲、女贞子滋阴清热，及活血化瘀之品，使阴精得充、瘀热得除，经水按期而至。
4结语
林师深谙临床上经水早断以肾虚肝郁、冲任瘀阻者为多，灵活运用自拟方滋肾养精汤，辨证施治，以大补肾水、疏肝解郁，佐以祛瘀为法，遣方用药，方能收效。此外，林师常教导病患治疗经水早断切不可渴而穿井，斗而铸锥，重视平时调护，防患于未然。参考文献：
[1]傅山.傅青主女科[M].北京：人民卫生出版社，2006.
[2]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007.
[3]张介宾.景岳全书[M].上海：上海科技出版社，1959.
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