四逆散合香砂枳术丸加味治疗肝胃不和型胃痛126例疗效观察

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　　【摘要】 观察四逆散合香砂枳术丸加味对肝胃不和型胃痛的治疗效果， 客观评价疏肝和胃、健脾消积方法的疗效， 以便临床推广应用。
　　【关键词】 四逆散;香砂枳术丸;胃痛;肝胃不和
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.063
　　消化系统疾病发病率很高， 且常易反复发作， 临床表现为胃痛者居多， 多因外邪犯胃、饮食不规律、药物副作用、情志不畅、情绪刺激等引起， 常伴有嗳气、反酸、胃胀、腹胀、口干、口苦、大便不调等， 而现代社会工作压力大， 生活节奏快， 临床上因情志引起的胃痛比较多见， 肝气犯胃所致的肝胃不和型胃痛逐渐成为临床上较常见的证型， 有统计研究发现， 肝胃不和型胃痛占胃痛总数的50.6%[1-3]， 自2016年6月～2018年12月， 作者应用四逆散合香砂枳术丸加味治疗肝胃不和型胃痛126例， 取得满意效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年6月～2018年12月于本院中医科门诊就诊的胃痛患者126例， 病证分型属于肝胃不和型， 其中女98例， 男28例;年龄14～85岁， 平均年龄（53.49±14.67）岁;病程3～25年， 平均病程（6.73±6.15）年。常见症状有胃痛、胃胀、胀痛连两胁、痞满、胃中嘈杂、泛酸， 纳差、口干、口苦、口气秽、胸胁胀满、嗳气、大便稀溏或干结， 舌苔薄白或微黄， 脉象多为两关脉不均等， 左关偏大者多， 右关偏大者少。
　　1. 2 诊断标准 ①胃脘部疼痛， 常伴痞闷或胀满、胀痛连两胁、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐等症;②发病常与情志不畅、受寒或进食生冷食物等因素有关;③上消化道钡餐或胃镜检查可见胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡等。
　　1. 3 治疗方法 所选取病例均未服用西药治疗， 只服用中药汤剂， 拟方四逆散合香砂枳术丸加味， 基本药物组成为柴胡5 g， 枳壳10 g， 白芍10 g， 炙甘草5 g， 木香5 g， 砂仁10 g， 莪术10 g， 乌药10 g， 紫苏梗10 g。针对不同病证加小茴香、吴茱萸、生麦芽、槟榔、细辛、延胡索、旋覆花、赭石、鸡内金、沙参、石斛、玉竹、青皮、香附、白术等。1剂/d， 水煎400 ml左右， 分两次温服， 疗程7～14 d。
　　1. 4 观察指标及疗效判定标准 观察患者的治疗效果。疗效判定标准（中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准 ZY/T001.1-94）：治愈：胃脘痛及其他症状消失， X线钡餐造影或胃镜检查正常;好转：胃痛缓解， 发作次数减少， 其他症状减轻， X线钡餐造影或胃镜检查有好转;未愈：症状无改善， X线钡餐造影或胃镜检查无变化。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。
　　2 结果
　　服用中药7 d后治愈34例， 好转92例， 未愈0例， 总有效率为100%;服用中药14 d后治愈86例， 好转40例， 未愈0例， 总有效率为100%。
　　3 讨论
　　脾胃为气血化生之源， 后天之本， 位属中焦， 五行属土， 脾主运化、升清， 胃主通降， 以降为和。肝五行属木， 主疏泄， 调畅气机， 调畅情志， 促进脾胃的运化功能。在生理方面， 肝与脾胃关系密切。肝主疏泄， 分泌胆汁， 输入肠道， 促进脾胃的运化功能， 保证食物的消化吸收;肝调畅气机， 是脾胃升降协调的重要条件。脾主运化， 为气血化生之源， 脾气健运， 胃气通降， 水谷精微充足， 不断输送和滋养肝木， 肝才能发挥正常的生理作用， 胃的通降可以防止肝疏泄太过， 一升一降， 升降协调4-6。叶天士认为“阳明胃土， 独挡木火之侵辱， 所以制其冲逆之威也”， 叶天士在生理上更强调胃对于肝的制约作用。总之这就是所谓“土得木而达”、“木赖土以培之”， 肝胃在生理功能上彼此促进。在病理方面肝与脾胃亦相互影响， 也主要表现在饮食水谷的消化吸收和血液方面。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中说：“肝气郁结与一般肝气证恰恰相反， 肝气证是作用太强， 疏泄太过， 故其性横逆;肝气郁结是作用不及， 疏泄无能， 故其性消沉”。肝气过旺， 疏泄太过， 便形成了“肝（胆）乘脾（胃）”的病理状态， 肝属木， 脾胃属土， 五行生克关系为木克土， 此即“肝气犯胃”、“肝气乘脾”的病机， 正如《金匮要略》云：“夫治未病者， 见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾， 四季脾旺不受邪， 即勿补之。”肝气疏泄不及， 就是肝气郁结， 肝气郁结则木不克土， 会影响脾胃正常的升降纳运功能， 导致饮食水谷转输布运障碍而出现中焦壅满， 不通则痛， 即肝郁脾壅（木郁土壅）;如果主要表现為脾在运化水湿功能的障碍， 即肝郁脾湿、纳呆食少;如果脾不能升其清阳之气， 不能转输精微物质至脏腑， 出现气血虚损， 即肝郁脾虚;如果胃不能通降， 则胃气上逆， 浊气不降则嗳气、恶心、呕吐， 即肝脾不调、肝胃不和。若脾胃病及肝， 土反侮木， 则土壅木郁， 胃实引动肝气者少见， 如“冷湿伤胃， 肝木上侮”、“肥腻滞胃， 肝木始得再乘土位。”（此为胃虚招乘）。在此病理关系中， 肝胃脾息息相关， 但肝起着主导作用。
　　临床上凡属肝胃不和或肝脾不调引起的各种胃痛， 治疗上以疏肝解郁、理气止痛为主[7-9]， 现拟方四逆散合香砂枳术丸加味治疗， 疗效神奇。四逆散出自《伤寒论》， 曰“少阴病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。”该方为最早的疏肝经方， 药物组成仅柴胡、芍药、枳实、炙甘草四味， 组方精简， 能疏肝理气、升清降浊、调畅气机、透达郁阳， 其中柴胡和解少阳， 现代研究发现， 柴胡可以较好的抑制胃酸分泌、抗溃疡作用， 其有效成分柴胡皂甙有明显抗炎作用[10， 11]。肝胃不和型胃痛常伴有胃胀、胀痛连两胁， 故将枳实更换为枳壳以行气除胀， 芍药、甘草可缓急止痛。香砂枳术丸有木香、砂仁、枳实、白术组成， 健脾开胃， 行气消痞， 砂仁可增强胃肠蠕动， 消除胀气[6]， 常以莪术代替白术， 或二术通用， 莪术能消食化积， 白术健脾， 基本方中配伍乌药、紫苏梗， 根据四诊合参， 辨证不同加减， 胃寒者加小茴香、吴茱萸温中散寒;胃气上逆者旋覆花、赭石降逆;内热者加黄连、石膏清阳明胃热;消化不良、腹胀者加神曲、槟榔、鸡内金等健胃消食;疼痛明显者加细辛、延胡索理气止痛;胸胁胀满者加青皮、郁金、生麦芽疏肝行气除胀;胃阴不足者加石斛、玉竹、沙参等滋补胃阴。服用药物治疗的同时， 嘱患者规律饮食， 调畅情志， 合理运动锻炼， 尤其要注意情绪调节， 才能收到满意的临床疗效， 值得临床推广。 　　4 附病例报告
　　患者， 女， 56岁， 2016年8月30日初诊， 因家庭琐事生气出现胃脘痞胀， 两胁胀痛， 右甚， 纳少， 嗳气， 阵发性汗出， 背胀， 大便正常， 舌苔薄白质可， 左关脉稍大。处方：柴胡5 g、枳壳20 g、白芍10 g、炙甘草5 g、木香5 g、砂仁10 g、莪术10 g、乌药10 g、紫苏梗10 g、槟榔10 g、延胡索10 g、大黄3 g， 7付， 1剂/d， 水煎服400 ml， 分两次温服。2016年9月6日二诊， 症状已去大半， 效不更方， 初诊方继续服用7付， 病情痊愈。按：该患者病因明确， 因不良情绪刺激引起， 属于典型的肝胃不和证， 故在原基本方基础上加槟榔消食除胀， 现代研究槟榔可减少食物在胃肠内的发酵、缓解胀满症状， 加延胡索以增强行气止痛作用， 加小量大黄以健胃、改善食欲， 同时根据气化相通原理， 肝与大肠气化相通， 治疗肝气郁结证时加疏通大肠药物， 疗效颇佳。后患者又因情绪刺激出现上述症状加重， 自服上方7付而病情缓解。
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　　[收稿日期：2019-04-02]
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