封闭式负压引流技术联合游离股前外侧皮瓣修复前臂大面积感染创面的疗效观察
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【摘要】 目的 观察封闭式负压引流（VSD）技术联合游离股前外侧皮瓣修复前臂大面积感染创面的临床疗效。方法 11 例前臂大面积感染创面患者， 均采用VSD技术联合游离股前外侧皮瓣移植修复进行治疗。观察患者手术成功情况、一期及二期愈合情况、对皮瓣外形满意情况。结果 皮瓣手术11例成活， 创面一期愈合， 2例术后8 d出现植皮壞死， 后经二期治疗愈合。术后随访6个月以上， 患者对皮瓣外形满意。结论 VSD技术联合股前外侧皮瓣修复前臂大面积感染创面是一种安全有效的方法， 有利于感染创面恢复。
【关键词】 封闭式负压引流;游离皮瓣;股前外皮瓣
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.035
在现代工农业的发展过程中， 各种机器往往造成人们四肢的软组织缺损、撕脱合并骨折， 采用换药治疗， 创面愈合时间较长， 应用VSD覆盖创面收到更好的疗效[1]。Wackenfors等[2]在研究中发现， 应用VSD覆盖创面可以抑制细菌繁殖， 可以使局部毛细血管组织增加， 也可以使肉芽组织得以快速生长。Labler等[3]在研究中发现， 在缺损创面应用VSD， 可以使局部白细胞介素-8（IL-8）、血管内皮生长因子（VEGF）浓度增加， 也可以缩短创面愈合时间。Fleischman等[4]在德国乌尔姆大学（ULM）于1992年使用VSD治疗前臂软组织缺损， 裘华德[5]于1994年引入国内， 在覆盖前臂软组织缺损、感染创面方面应用较多， 均取得良好效果。作者采用VSD技术联合股前外侧皮瓣修复前臂软组织缺损、感染创面， 给患者带来非常满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月～2014年10月本院收治的前臂大面积感染创面患者11例。其中男8例， 女3例;年龄21～56 岁， 平均年龄38岁。
1. 2 材料与设备 VSD的型号可以分为3种：①5 cm×5 cm×
1 cm;15 cm×5 cm×1 cm;15 cm×10 cm×1 cm。成分主要为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫， 并含有引流管;②半透性粘帖薄膜的功能主要为单方向透气， 主要成份有丙烯和聚氨酯;③三通接头的功能主要是把引流管连接起来， 负压源可以使用吸引机持续吸引。
1. 3 治疗方法 所有患者采用VSD技术联合游离股前外侧皮瓣进行修复治疗， 具体方法如下。
1. 3. 1 一期VSD覆盖创面 ①急诊时， 复合组织缺损往往合并有低血容量性休克， 在补充血容量同时行清创手术， 去除坏死和血运不好的组织。②先用盐水将创面周围皮肤擦拭， 再用酒精擦拭。③根据创面大小和形状设计VSD， 再把VSD和皮肤缝合一起。
1. 3. 2 二期股前外侧皮瓣覆盖创面
1. 3. 2. 1 二期皮瓣覆盖前准备 经一期VSD覆盖创面后， 补充血容量， 积极抗感染， 严密观察生命体征。在炎症控制好和创面肉芽组织生长良好时， 为二期股前外侧皮瓣修复创面做好准备。
1. 3. 2. 2 皮瓣设计 根据创面大小设计股前外侧皮瓣。以髂前上嵴与髌骨外缘连线为轴线， 于该连线的中点周围直径约5 cm范围超声多普勒测听肌皮穿支浅出点， 该点为标志设计皮瓣。该点以上为皮瓣1/3、下为皮瓣2/3、内为皮瓣1/3、外为皮瓣2/3。该点与腹股沟中点的连线是旋股外侧动脉降支体表投影， 即要解剖游离血管蒂的切口。血管蒂长平均为10.1 cm。
1. 3. 2. 3 手术方法 先切开皮瓣内侧， 在股直肌与股外侧肌间隙探查旋股外侧动脉降支， 确定与术前多普勒测听血管走行一致， 由内侧到外侧游离皮瓣至股外侧肌间隙， 切开皮瓣外侧， 在阔筋膜张肌下分离， 到皮瓣旋股外侧动脉降支的肌皮穿支穿出点。切开血管蒂部皮肤、深筋膜， 暴露旋股外侧动脉。结扎切断沿途发出的肌支血管。若该皮支为肌皮动脉穿支， 可携带少量肌袖。游离血管时不要损伤伴行静脉， 以免影响静脉回流。分离游离皮瓣， 见皮瓣血运好， 边缘渗血活跃， 在降支根部结扎切断， 取下皮瓣。将皮瓣移至前臂创面， 旋股外侧动脉降支及两条伴行静脉分别与前臂桡动脉或尺动脉及其伴行静脉吻合， 缝合皮肤。大腿供区直接缝合或游离全厚皮片打包植皮， 前臂石膏外固定。
1. 3. 2. 4 术中注意事项[6] 感染创面清创彻底， 为二期游离皮瓣覆盖创面做好准备;止血彻底， 否则易引起皮下血肿， 影响皮瓣静脉回流;切取皮瓣前， 多普勒血流仪探测皮支血管分布情况， 做好标记， 参考此次检查设计相应皮瓣;术前熟知股前外侧皮瓣解剖知识， 旋股外侧动脉降支分型及走行方向;皮瓣设计宁松勿紧， 术后观察皮瓣血运， 如出现血管危象要及时探查;在游离血管蒂时， 要多带些结缔组织， 以免损伤血管引起痉挛。
1. 3. 2. 5 术后处理 术后常规应用抗感染药物。手术后6个月复查， 检测皮瓣痛觉、温觉、压觉和两点辨别觉。
1. 4 观察指标 观察患者手术成功情况、一期及二期愈合情况、对皮瓣外形满意情况。
2 结果
皮瓣手术11例成活， 创面一期愈合， 2例术后8 d出现植皮坏死， 后经二期治疗愈合。术后随访6个月以上， 患者对皮瓣外形满意。
3 讨论
在日常工作及生活中， 常因各种原因造成四肢软组织缺损和骨、肌腱的外露， 清创后行皮瓣手术修复创面， 风险较大， 在清创时要重点保护有血运的组织， 等肉芽组织生长好后， 后期再做皮瓣手术。VSD主要是以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫覆盖创面， 作为创面和引流管的中介， 和半透膜的密封作用使开放性创面变成闭合性创面。负压引流技术是近年发展起来的一种新型治疗技术， 原理是将负压吸引装置和特殊创面敷料连接起来， 使创面以下持续产生低于大气压的压力将创面以下的渗出物和坏死组织及时引流出来， 这种方式可利于局部微循环的改善和组织水肿的消退， 更可以刺激肉芽组织的生长， 加快缺损创面组织的修复。VSD技术具有以下优点[7]：①持续高负压吸引创面渗液， 避免渗液积聚;②负压环境促进肉芽组织增生， 利于创面愈合;③一期封闭创面， 使与外界隔绝， 避免交叉感染。 VSD适应证：四肢严重软组织缺损， 创面感染切开引流， 骨筋膜室综合征， 骨髓炎开窗引流， 化脓性感染， 术后切口感染。禁忌证主要是癌性溃疡和活动性出血伤口。
在临床中， 将VSD与股前外侧皮瓣联合起来应用， 在修复前臂软组织缺损、感染创面方面收到良好疗效， 选用游离股前外侧皮瓣修复具有以下优点：①血管蒂较长， 利于与受区血管吻合;②血管管径粗大， 利于血管吻合;③供区部位隐蔽， 切取面积大， 可以修复大面积皮肤缺损;④可携带股前外侧皮神经， 制成带感觉皮瓣， 术后受区感觉功能好。
VSD是近年来发展起来的一种治疗创面缺损的新型技术， 主要用在骨科治疗领域， 如软组织缺损和感染性创面， 主要用于急慢性创面的治疗， VSD技术是骨科和外科领域的革命。许多研究表明， 伤口愈合是一系列病理生理过程， 包括组织再生、修复、重建3个时期， 而且这3个时期是可以相互重叠发生的采用VSD技术联合游离股前外侧皮瓣修复前臂软组织缺损是患者的理想选择， 先用VSD 覆盖创面， 早期控制感染， 后期行皮瓣移植修复， 能得到理想的创面愈合效果。
综上所述， VSD技术联合股前外侧皮瓣修复前臂大面积感染创面是一种安全有效的方法， 有利于感染创面恢复。
参考文献
[1] Timmers MS， Le Cessie S， Banwell R， et al. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative· pressure wound therapyon skin perfusion. Ann Plast Surg， 2005（55）：666-671.
[2] Wackenfors A， Sjren J， Gustafsson R， et al. Effects of vacuum assisted closure therapy on inguinal wound edgemicrovascular blood flow. Wound Repair and Regeneration， 2004， 12（6）：600-606.
[3] Labler L， Rancan M， Mica L， et al. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma， 2009， 66（3）：749-757.
[4] Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M， et al. Vacuum Sealing as Treat-ment of Soft Tissue Damage in Open Fractures. Unfallchirurg， 1993， 96（3）：488-492.
[5] 裘華德. 负压封闭引流技术. 北京：人民卫生出版社， 2003：32-82.
[6] 朱新红， 吴水培， 俞立新， 等. 带感觉神经的股前外侧皮瓣修复手、足皮肤缺损. 中国微创外科杂志， 2009， 9（8）：753-755.
[7] 严耀明. 用 VSD 技术和腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损. 中国现代医生， 2010， 48（17）：46-47.
[收稿日期：2019-06-06]
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