封闭式负压引流技术联合游离股前外侧皮瓣治疗外伤后前臂大面积感染11例效果观察

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　　【摘要】 目的 观察封闭式负压引流（VSD）技术联合游离股前外侧皮瓣治疗外伤后前臂大面积感染的临床疗效。方法 11例外伤后前臂大面积感染患者， 均采用VSD技术联合股前外侧皮瓣治疗。观察治疗效果。结果 11例术后皮瓣全部成活， 创面Ⅰ期愈合。供区全部成活， 切口Ⅰ期愈合;2例术后8 d出现小面积植皮坏死， 经换药后愈合。11例均获随访， 随访时间>6个月， 皮瓣外形满意， 痛温觉部分恢复， 两点辨别觉较股部健侧差。结论 VSD技术联合股前外侧皮瓣治疗外伤后前臂大面积感染是一种安全有效的方法， 有利于感染创面恢复。
　　【关键词】 封闭式负压引流技术;游离皮瓣;股前外侧皮瓣
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.012
　　【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） technique combined with free anterolateral femoral skin flap in the treatment of large area infection of forearm after trauma. Methods   A total of 11 patients with large area infection of forearm after trauma all treated by VSD technique combined with anterolateral femoral skin flap therapy， and their treatment effect was observed. Results   All the flaps survived and the wound healed in stage Ⅰ. All donor sites survived and the incision healed in stage Ⅰ. 2 cases had skin graft necrosis in small area 8 d after operation and healed after dressing change. All the 11 cases were followed up for more than 6 months. The shape of the flaps was satisfactory and the pain and temperature sensation recovered partially. The two-point discrimination was worse than that of the healthy side of the femur. Conclusion   VSD technique combined with anterolateral femoral skin flap is a safe and effective method in the treatment of large area infection of forearm after trauma， and it is conducive to the recovery of infected wounds.
　　【Key words】 Vacuum sealing drainage; Free skin flap; Anterolateral femoral skin flap
　　2013年1月～2014年10月， 本院采用VSD技術联合游离股前外侧皮瓣治疗外伤后前臂大面积感染患者11例， 取得满意疗效。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择本院2013年1月～2014年10月收治的11例外伤后前臂大面积感染患者作为研究对象， 均为前臂大面积软组织缺损， 其中男8例， 女3例;年龄21～56岁， 平均年龄（38±6）岁;交通事故伤2例， 机器绞压伤7例， 爆炸伤1例， 热压伤1例;软组织缺损范围7 cm×15 cm～14 cm×35 cm;伴尺桡骨骨折6例， 尺桡骨骨折伴腕骨骨折3例;感染程度：轻度2例， 中度6例， 重度3例。
　　1. 2 治疗方法 患者均采用VSD技术联合股前外侧皮瓣治疗， 具体如下。①清创处理：以生理盐水、过氧化氢液以及碘伏液反复刷洗创面3～5遍， 彻底清除创面污物及血痂;术中清除已坏死及无血运组织， 将创面周围坏死角质层切除， 尽可能保留大块碎骨片周围软组织以免破坏骨片血运， 污染的大块碎骨清洗后用碘伏浸泡15 min放回原位， 等清创完对骨折断端复位固定， 有神经、肌腱损伤的患者应进行修复， 再用生理盐水、过氧化氢液以及碘伏液反复冲洗。②VSD：按创面大小和形状设计相适应的VSD敷料， VSD敷料完全包裹引流管的端孔及所有侧孔， 把设计好的VSD敷料予以皮肤缝合固定， 以使敷料完全覆盖创面， 负压持续吸引， 维持20～60 kPa的有效负压持续引流。如VSD薄膜下出现积液或恢复原状提示负压失效， 应立即处理。预防性应用抗生素治疗， 增加营养， 补充蛋白质和微量元素， 保持正氮平衡。7～10 d后拆去VSD， 根据创面肉芽组织生长状况再做处理， 如果肉芽组织生长良好， 无骨外露者游离植皮修复;创面清洁、骨外露创缘周边有肉芽组织生长者选用皮瓣移植修复， 创面引流出脓性分泌物者再清创后更换VSD负压吸引。采集创面脓性分泌物做细菌培养及药敏试验， 选用敏感抗菌药物。③皮瓣移植：根据创面大小设计股前外侧皮瓣。以髂前上嵴与髌骨外缘连线为轴线， 于该连线的中点周围直径约5 cm范围超声多普勒测听肌皮穿支浅出点， 该点为标志设计皮瓣。该点以上为皮瓣1/3、下为皮瓣2/3、内为皮瓣1/3、外为皮瓣2/3。该点与腹股沟中点的连线是旋股外侧动脉降支体表投影， 即为要解剖游离血管蒂的切口。平均血管蒂长为10.1 cm。手术方法：先切开皮瓣内侧， 于股直肌与股外侧肌间隙探查旋股外侧动脉降支， 确定与术前多普勒测听血管走行一致， 由内侧到外侧游离皮瓣至股外侧肌间隙， 切开皮瓣外侧， 在阔筋膜张肌下分离， 到皮瓣旋股外侧动脉降支的肌皮穿支穿出点。切开血管蒂部皮肤、深筋膜， 暴露旋股外侧动脉。结扎切断沿途发出的肌支血管。若该皮支为肌皮动脉穿支， 可携带少量肌袖。游离血管时不要损伤伴行静脉， 以免影响静脉回流。分离游离皮瓣， 见皮瓣血运好， 边缘渗血活跃， 在降支根部结扎切断， 取下皮瓣。将皮瓣移至前臂创面， 旋股外侧动脉降支及2条伴行静脉分别与前臂桡动脉或尺动脉及其伴行静脉吻合， 缝合皮肤。大腿供区直接缝合或游离全厚皮片打包植皮， 前臂石膏外固定。术中注意事项[1]：创面清创、止血彻底， 术前应用多普勒血流仪探测皮支血管分布情况， 设计皮瓣宁松勿紧。术后常规应用抗感染药物。手术后6个月复查， 检测皮瓣痛觉、温觉、压觉和两点辨别觉。 　　2 结果
　　11例术后皮瓣全部成活， 创面Ⅰ期愈合。供区全部成活， 切口Ⅰ期愈合;2例术后8 d出现小面积植皮坏死， 经换药后愈合。11例均获随访， 随访时间>6个月， 皮瓣外形满意， 痛温觉部分恢复， 两点辨别觉较股部健侧差。
　　3 讨论
　　在日常工作及生活中， 常因各种原因造成前臂软组织缺损、骨和肌腱外露， 急诊清创往往又因各种原因难以彻底， 易发生创面感染， 因而急诊清创后皮瓣修复风险较大。
　　VSD技术由德国ULM大学Fleischman博士等[2]于1992年用于治療前臂皮肤软组织缺损;在国内由裘华德[3]于1994年率先引进使用， 在覆盖前臂软组织缺损、感染创面方面应用较多， 均取得良好效果。Wackenfors等[4]、Timmers等[5]认为， VSD技术能去除伤口细菌， 又能增加局部组织的血运， 有利于肉芽组织生长。Labler等[6]研究认为， 封闭式负压引流治疗创伤性伤口， 能增加局部白细胞介素-8（IL-8）、血管内皮生长因子（VEGF）浓度， 进而加速创面愈合。VSD敷料型号有5 cm×5 cm×1 cm、15 cm×5 cm×1 cm、15 cm×10 cm×1 cm三种， 其主要化学成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫， 内含有多侧孔引流管。VSD技术是以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫填充创面及腔隙， 充当创面与引流管之间的中介， 加之半透膜的密封作用使开放性创面变为闭合性创面。其具有以下优点[7]：①持续高负压吸引创面渗液， 避免渗液积聚;②负压环境促进肉芽组织增生， 利于创面愈合;③一期封闭创面， 使与外界隔绝， 避免交叉感染。本研究将VSD与股前外侧皮瓣联合应用， 在修复前臂软组织缺损、感染创面方面收到良好疗效， 选用游离股前外侧皮瓣具有以下优点[8]：①血管蒂较长， 利于与受区血管吻合;②血管管径粗大， 利于血管吻合;③供区部位隐蔽， 切取面积大， 可以修复大面积皮肤缺损;④可携带股前外侧皮神经， 制成带感觉皮瓣， 术后受区感觉功能好。
　　手术中应注意以下几点：①感染创面清创彻底， 为游离皮瓣覆盖创面做好准备;②止血彻底， 以免引起皮下血肿， 影响皮瓣静脉回流;③切取皮瓣前， 多普勒血流仪探测皮支血管分布情况， 做好标记， 据此设计相应皮瓣;④术前熟知股前外侧皮瓣解剖知识， 旋股外侧动脉降支分型及走行方向;⑤皮瓣设计宁松勿紧， 术后观察皮瓣血运， 如出现血管危象， 要及时探查;⑥游离血管蒂时要多带些结缔组织， 以免致血管损伤及痉挛;⑦严格掌握VSD的适应证及禁忌证， 适应证包括严重软组织挫裂伤及软组织缺损、关节腔感染需切开引流、体表脓肿和化脓性感染， 禁忌证包括癌性溃疡伤口和活动性出血伤口[9]。
　　总之， 在治疗过程中， 一期将感染创面行VSD覆盖， VSD必须建立在有血液供应的软组织床、骨组织床上， 在清创时， 要重视血运， 而且将 VSD 护创材料直接覆于骨面或肌腱表面的创面愈合速度较慢， 要有一定的软组织覆盖效果更好。待感染控制及新鲜肉芽组织长出后， 后期游离股前外侧皮瓣移植修复， 两者结合是治疗前臂软组织缺损的理想选择， 尤其适用于创面污染严重者。
　　综上所述， VSD技术联合股前外侧皮瓣治疗外伤后前臂大面积感染是一种安全有效的方法， 有利于感染创面恢复。
　　参考文献
　　[1] 朱新红， 吴水培， 俞立新， 等. 带感觉神经的股前外侧皮瓣修复手、足皮肤缺损 . 中国微创外科杂志， 2009， 9（8）：753-755.
　　[2] Fleischmann W， Strecker W， Bombelli M， et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Der Unfallchirurg， 1993， 96（9）：488-492.
　　[3] 裘华德. 负压封闭引流技术. 北京：人民卫生出版社， 2003：32-82.
　　[4] Wackenfors A， Sj?gren J， Gustafsson R， et al. Effects of vacuum- assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen， 2010， 12（6）：600-606.
　　[5] Timmers MS， Le CS， Banwell P， et al. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg， 2005， 55（6）：665-671.
　　[6] Labler L， Rancan M， Mica L， et al. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma， 2009， 66（66）：749-757.
　　[7] 严耀明. 用VSD技术和腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损. 中国现代医生， 2010， 48（17）：46-47.
　　[8] 王晓峰， 陈宏， 费建荣. 游离股前外侧皮瓣在四肢皮肤软组织缺损中的应用. 现代实用医学， 2009， 21（2）：158.
　　[9] 李绍光， 刘智， 刘树清， 等. 负压封闭引流（VSD）技术治疗四肢皮肤缺损伴发感染创面. 中华骨与关节外科杂志， 2008， 1（4）：290-294.
　　[收稿日期：2016-06-06]
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