陆家龙教授运用“存津液”理论治疗肺胀经验举隅

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　　【摘 要】 陆家龙教授认为津液亏虚、布散失常是导致肺胀迁延难愈的主要因素。肺胀的病理过程常可引起津液的不足与输布失常，且治疗中又常易损伤津液。轻者病气深入，重者可导致阴厥阳脱。故肺胀的治疗，必须全程注重“存津液”，使津液不虚，归于正化。“存津液”，包括3个层次。“肺胀”急性期早期，应辛凉解表，凉润生津，不可过用苦寒伤阴;在治疗中期，应以甘润滋养肺胃，使津液的化源不竭，阴津充足，浊痰得化;在治疗后期，“存津液”重在调补，扶脾气、固肾精，养肾增液、或阴阳兼顾，育阴潜阳，观其脉证，灵活处之，既可阴中求阳，也可阳中求阴。运用“存津液”的理论，分层次治疗肺胀，是解决该病“痰浊难化、反复不愈”的较好方法。
　　【关键词】 肺胀;存津液;陆家龙
　　【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）22-0089-03
　　肺胀是咳嗽、哮病、喘病等多种慢性肺系病迁延发作，导致肺气胀满，不能敛降，肺脾肾三脏虚损的一种病证[1]。患病多为老年人。急性加重多因外感诱发。临床以咳、痰、喘、满（胸满、腹满）、悸、肿为主要表现。证见胸部膨满，憋闷，喘息，咳嗽痰多，可有脓性痰，痰液多粘稠难咯。活动后气短或呼吸困难，烦躁，心悸。日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现神昏、喘脱等危重证候。可伴随全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。在西医学中，肺胀多与慢性阻塞性肺病、肺心病相关[2]。
　　陆家龙主任医师是云南省荣誉名中医，第五批、第六批国家级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家临床重点专科（肺病专业）肺病科的学术带头人，从医五十余年，在诊治呼吸系统疾病方面学验俱丰。对于肺胀擅长运用“存津液”的相关理论进行治疗。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将陆家龙主任医师运用“存津液”理论治疗肺胀的经验总结如下。
　　1 肺胀与“存津液”
　　 《灵枢》经云：“三焦出气以温肌肉，充皮肤，为其津;其流而不行者为液”。“津液”是一种濡养周身的精微物质。《内经》中，岐伯认为健康的一个主要因素就是“津
　　液布扬”。关于津液布扬，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。该条文详细阐述了津液的正常输布依赖于脾散津，肺通调水道。肺为水之上源，通过宣发肃降，向外把津液敷布于皮毛，濡养四肢百骸;向内使其濡养脏腑;向下使其归于肾或膀胱。肺通调水道，是津液输布的原动力[3]。《景岳全书·肿胀》曰：“盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。”可见，若肺的功能失调，必然导致水液停滞，津液不归正化而变生疾病。而“肺为娇脏，喜润恶燥”，若津液不足，则肺无以濡养，无可通调，则其主治节的功能也将难于实施。故肺与津液密切相关，相互为用。
　　肺胀为虚实夹杂的疾病，多以肺脾肾三脏的虚损为本，伏痰瘀血胶结为标[4]。症状繁多，在急性期，多因外感诱发，常见发热、汗出、大便不畅等。叶氏云[5]： “热病必消灼真阴”，“ 热邪不燥胃津， 必耗肾液”，同样符合肺胀并发热病时多见津液耗损的病机特点。此时发表太过，常见热势不退，口唇青紫，烦渴欲饮，喉中痰鸣，咳声重浊，且往往痰液粘滞如胶，难于咯出，舌质偏红少津，舌苔剥脱，而中根腻苔不退，舌底脉络迂曲。针对这些表现，陆家龙主任认为痰瘀胶结与津液亏虚并见是肺胀的常见病机。痰浊来源于津液的异常化生，痰饮形成，又阻碍了津液的生成、输布、排泄，加重阴亏而燥生。正如《医碥》在解释痰饮的“素盛今瘦”时言：“由津液尽化痰饮，不复外充形体也”。此时治疗中若不注意顾护津液，一味投以燥湿化痰，必使津液干涸，浊痰阻滞，变生危侯。同时，阴津匮乏，血脉中津液不足，血行滞涩不畅，所谓“无水舟停”，瘀血内生。由上可见，肺胀之痰瘀内停与津液亏虚，布散失常密切相关。
　　 肺胀中由于肺脾肾三脏的虚损，常导致水液运化失司，化生饮邪，饮邪下祛，泛溢下肢皮肤而见水肿[6]。此时治疗中多会中西并用，投以利尿之法。故临床中常见利尿太过，导致津液耗伤，舌质光红无苔的病例。此时，当急救存阴，“留得一分津液， 便有一分生机”是也。
　　 综上，肺胀的病机中常可见津液的不足与输布失常，而治疗中又常易损伤津液。轻者病气深入，重者可导致阴厥阳脱。故肺胀的治疗，必须注重“存津液”，使津液不虚，归于正化。
　　2 运用“存津液”理论治疗“肺胀”的层次
　　 存津液并不是单纯的滋阴。“存津液”包括3个层次。
　　 “肺胀”急性期早期，患者多有表证及痰热的症候[7]，此时应细审是否存在阴津的不足，如患者口渴、咽干、口苦、唇燥，或小溲短赤，大便干结，舌质乏津，脉浮细。则不宜以麻桂发表伤津，或一味以燥湿化痰药复损津液。而应辛凉解表以保津。对于有热象的患者，因该病都有痰瘀的宿根及本虚的基础，用药不能太过苦寒攻伐，以免寒性凝滞，反致病邪胶结难去，津液气化受挫，不归正道，转而变生痰饮。治疗可配以辛寒，兼予凉润生津之品，所谓同气相求，以此诱导津液重归正化。此期存津液的要点在于辛凉甘寒以保津。
　　 在治疗中期，患者气喘咳嗽，干咳痰粘，多伴见纳呆腹胀大便或是稀溏，或是干结不畅，舌红少津，脉细数或细滑。此时“存津液”的要点在于顾护脾胃的功能，滋养肺胃，使津液的化源不竭，布散正常。胃主收纳，胃喜润恶燥，故药味当投以甘润益胃生津;脾主升清，脾喜燥恶湿，故甘润中当辅以气化之药，以助津液布散，而不能让其留滞不散，异化为湿浊，阻碍脾气散津的功能。這个观点与“治痰先治气”有异曲同工之妙。此期祛邪与存津液并重。
　　 在治疗后期，患者多气喘声低，气短乏力，口渴咽燥，舌红而干，脉虚数。此时“存津液”重在调补，扶脾气、固肾精，养肾增液、或阴阳兼顾，育阴潜阳，观其脉证，灵活处之，既可阴中求阳，也可阳中求阴。此期以存津液扶正气为主，可兼顾补益肺气、肾精。 　　3 验案举隅
　　 患者罗某，男，因“反复咳痰喘10年，加重1周”于2018年11月7日就诊。证见：身热，咳嗽，咯痰粘稠，咳喘无力，不易咯出，气喘，动则加重，语音低，呼吸急促，神烦口渴，大便干结，口唇肢端青紫。舌暗红，苔稍腻泛黄，少津，脉浮细稍数。证属燥热伤肺，气阴两虚，兼有痰热。治则：辛凉解表，凉润生津，化痰止咳。给予自拟肺心（1）号方：桑叶15 g，薄荷 10 g，粉葛 15 g，杏仁 10 g，生石膏（先煎）20 g，浙贝母 12 g，化红 5 g，茯苓 15 g，京半夏 10 g，炙枇杷叶 10 g，炒黄芩 6 g，芦根 20 g，冬瓜仁20 g，火麻仁 15 g，甘草 5 g。日1剂，共3剂。该方以桑叶、薄荷辛凉解表，清宣燥热，透邪外出;杏仁宣利肺气，润燥止咳;石膏辛寒，清热泻火兼有发散郁热，除烦止渴;粉葛、炙枇杷叶凉润少津;黄芩、芦根、冬瓜仁清肺化痰;此处之表证以“微辛则降，辛凉则平”[8]的法则治疗。而痰热，苦寒之药仅黄芩一味 6 g，其他多用甘寒凉润，药选轻灵，所谓“治上焦如羽，非轻不举”之意。
　　 2018年11月14日二诊，发热退，咳嗽减轻，咯痰粘滞，气喘，动则加重，乏力肢软，口干，纳呆，大便偏干，口唇肢端稍青紫。舌暗红，苔薄黄少津，脉细。证属脾肺失养，气阴两虚，痰热未尽，治以健脾益肺，益气养阴，兼清痰热，方药给予原方加减：桑叶 10 g，杏仁 10 g，沙参 15 g，麦冬 15 g，玉竹 10 g，石斛 15 g，化紅15 g，茯苓15 g，京半夏10 g，炒白术10 g，阿胶 12 g，（烊化），炙枇杷叶 10 g，浙贝母 12 g，炒黄芩 6 g，火麻仁 15 g芦根 20 g，冬瓜仁 20 g，淮山药 15 g，甘草 5 g。日1剂，共3剂。患者已无发热，故去石膏;脾失健运，故见纳呆，加白术健脾;胃阴不足故口干，大便干，加沙参麦冬养阴生津;玉竹、石斛养肺胃阴津;山药健中补虚;阿胶滋阴养血，治疗久咳，尤适素有阴虚的久咳，如尤在泾曰：“若肾水素亏，热尤难退，故必加咸寒，如玄参、知母、阿胶、龟板之类，所谓壮水之主，以制阳光也”。此时“存津液”在于养阴润燥以清余火，滋养肺胃以化痰浊。
　　2018年11月21日三诊，咳嗽明显减轻，咯痰较前易咯出，活动后气喘，汗出，乏力肢软，口干，纳呆，眠差，大便日1次，口唇肢端稍青紫。舌暗红，苔中根稍白腻少津，脉细。此时，邪气渐去，脾肺失养，气阴两虚，兼有瘀滞，治以健脾益肺，益气养阴，兼活血化瘀，方药前方加减：黄芪30 g，太子参20 g，麦冬12 g，沙参15 g，玉竹10 g，石斛15 g，五味子12 g，当归12 g，川芎15 g，丹参20 g，苏梗5 g，粉葛15 g，京半夏10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，淮山药15 g，浮小麦20 g，炒谷麦芽各15 g，炙甘草5 g，小枣10 g，日1剂，共5剂。热病后期，气阴两伤，此时以虚为主，痰热渐去，故原方去浙贝母、炒黄芩、芦根、冬瓜仁;加黄芪以益气;热伤元气，故肢软乏力，口干汗出，加五味子以生津敛汗;太子参益气健脾，生津润肺;加苏梗理气宽中，配合谷麦芽健脾开胃，养阴之中辅以行气之药;素有瘀滞，扶正之时可以兼顾活血，加当归、川芎、丹参养血活血。后多次复诊，上方加减使用，兼顾肺脾肾。后期加了补益肾阴的熟地等药，咳喘均明显改善。2019年4月17日，患者再次来诊时，喜而告之，既往白发，竟有部分见黑发生长。
　　4 小结
　　肺胀的治疗难点在于痰阻气道，浊痰不化，反复发作。现代研究发现[9]，肺胀患者的气道粘液高度分泌，导致了呼吸道纤毛系统受损，清除能力下降，慢性感染增加，粘液栓形成，气道粘液梗阻而难于排出。陆家龙主任医师认为，气道粘液高分泌正是津液异常化生的结果。刘河间[10]有云：“水者…润下而善利万物，涤洗浊秽，以为清静…水生于金，而复润母燥”。就气道而言，“水”即是正常津液，质地清稀，可滋养肺络，稀释痰液，治疗浊痰。而后期扶正，可进一步恢复肺的功能，延缓病程，减少发作。排痰与扶正固本是治疗肺胀的关键点，运用“存津液”的方法可以取得成效，值得在临证中认真思索与探寻。
　　参考文献
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　　[9]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2016：965-966.
　　[10]金.刘河间.刘河间医学全书[M].太原：山西科学技术出版社，2014：221-222.
　　（收稿日期：2019-09-20 编辑：陶希睿）
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